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临床执业医师实际技能测验病例分析消化体系之腹部闭合性毁伤(肝、脾、肠、肾毁伤)

来源:转载 2018-7-30 过医考,上临医网! 医考过关题库收费下载
临床执业医师实际技能测验病例分析消化体系之腹部闭合性毁伤(肝、脾、肠、肾毁伤)考点解析!

腹部闭合性毁伤能够仅局限于腹壁,也可同时兼有内涵器官毁伤。常系坠落、碰撞、冲击、挤压、拳打脚踢等钝性暴力而至。罕见受损内脏顺次是脾、肾、小肠、肝、肠系膜等。胰、十二指肠、膈、直肠等由于解剖地位较深,毁伤产生率较低。
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  分类及临床表示
  腹部闭合性毁伤分为:
  1.腹壁毁伤:罕见的表示是局限性腹壁肿、苦楚悲伤和压痛,有时可见皮下淤斑,水平和范围其实不随时间的推移而减轻或扩大年夜。
  2.本质器官毁伤:如肝、脾、胰、肾等,或大年夜血管毁伤。重要临床表示为腹腔内(或腹膜后)出血,表示为面色惨白、脉率加快,严重时脉搏细弱,血压不稳,乃至休克;除肝内胆管或胰腺毁伤外,普通腹痛和腹膜安慰征其实不严重。
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  3.空腔器官毁伤:如胃肠道、胆道、膀胱等决裂。重要临床表示是漫溢性腹膜炎。除胃肠道症状及稍后出现的全身性感染的表示外,最为凹陷的是腹膜安慰征;有时可有气腹征,而后可因肠麻痹出现腹胀;严重时可产生感染性休克。

  诊断要点
  1.有没有内脏器官毁伤
  诊断腹部闭合性毁伤的重点是明白有没有内脏毁伤,须做到:详细懂得受伤史、看重全身情况的不雅察、周全而有重点的体格检查和须要的化验。
  腹部外伤患者如出现以下情况之一者,应推敲有内脏毁伤:①早期出现休克景象者(特别是出血性休克);②有持续性乃至停止性腹部激烈苦楚悲伤伴恶心、呕吐等消化道症状者;③有明显腹膜安慰征者;④有气腹表示者;⑤腹部出现移动性浊音者;⑥有便血、呕血或尿血者;⑦直肠指检发明前壁有压痛或动摇感,或指套染血者。
  2.甚么脏器遭到毁伤
  应先肯定是哪一类脏器受损,然后推敲详细脏器。
  以下各项表示关于肯定哪一类器官决裂有一订价值:①有恶心、呕吐、便血、气腹者多为胃肠道毁伤;②有排尿艰苦、血尿、外阴或会阴部牵扯痛者,提示泌尿系器官毁伤;③有膈面腹膜安慰表示者,提示上腹器官毁伤,个中尤以肝和脾的决裂为多见;④有下位肋骨骨折者,有肝或脾决裂的能够;⑤有骨盆骨折者,提示有直肠、膀胱、尿道毁伤的能够。  
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  脾决裂
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  肝决裂
  3.能否有多发性毁伤
  各类多发毁伤能够有以下几种情况:①腹内某一器官有多处决裂;②腹内有一个以上器官遭到毁伤;③除腹部毁伤外,另有腹部以外的归并毁伤;④腹部以外毁伤累及腹内器官。

  进一步检查
  1.诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术:阳性率可达90%以上,关于断定腹腔内脏器官有没有毁伤和哪一类器官毁伤有很大年夜赞助。根据吸出物中有没有血液、胆汁、胃肠道内容物或尿液可初步剖断毁伤部位,如抽到不凝血提示本质性器官决裂而至内出血。腹腔穿刺术及灌洗术阳性率高,可在床旁操作,特别实用于病情重,不宜搬动的患者。严重腹内胀气、大年夜月份怀胎,因既往手术或炎症形成腹腔内广泛粘连和躁动不克不及协作者,不宜做腹腔穿刺。
  2.X线检查:最经常使用的是胸片及平卧位腹平片。腹腔游离气体为胃或肠管决裂实在其实证,可表示为膈下新月形暗影。腹膜后积气(可有典范花斑状暗影)提示腹膜后十二指肠或结直肠穿孔。胃右移,横结肠下移,胃大年夜弯有锯齿形压迹是脾决裂的景象。右膈降低,肝脏正常外形消掉及右下胸肋骨骨折,提示肝决裂能够。
  3.B超:重要用于诊断肝、脾、胰、肾的毁伤。
  4.CT:对本质性器官毁伤及其范围程度有重要的诊断价值。
  5.其他检查:如选择性血管造影、MRI、MPCP。

  治疗准绳
  1.不随便搬动伤者,不打针止痛剂,不给饮食,严密不雅察。
  不雅察内容包含:①脉率、呼吸和血压;②腹部体征;③红细胞数、血红蛋白和红细胞比容;④须要时反复诊断性腹腔穿刺或灌洗术。
  2.积极弥补血容量,并防治休克。
  3.打针广谱抗生素以预防或治疗能够存在的腹腔感染。
  4.疑有空腔器官决裂或有明显腹胀时,应停止胃肠减压。
  5.剖腹探查:不雅察时代出现以下情况时,应及时手术探查。①腹痛和腹膜安慰征有停止性减轻或范围扩大年夜;②肠蠕动音逐步减弱、消掉或出现明显腹胀;③全身情况有好转趋势;④膈下有游离气体;⑤红细胞计数停止性降低;⑥血压由稳定转为不稳定乃至降低;⑦腹腔穿刺吸出气体、不凝血液、胆汁或胃肠内容物;⑧胃肠出血;⑨积极救治休克而情况不见好转或持续好转。

  题例
  病例1
  病例摘要:男性,36岁,因右下胸及右上腹部伤害6小时,急诊出院。
  患者于6小时前骑摩托车翻车,右下胸及右上腹部被车把直接撞击,上腹部持续剧痛,向右肩放射,并觉腹痛范围逐步增大年夜,以右边为著。 2小时来,有口渴、心悸和轻度烦躁不安。既往体健,嗜酒,无肝炎或结核病史,无高血压或心脏病史。
  查体:T 38℃,P 102次/分,R 22次/分,BP 118/76mmHg。
  神清,轻度不安,颜面结膜明显惨白,心肺(-),腹稍胀,右下胸及上腹部可见伤害陈迹,明显压痛,全腹压痛、肌重要,但以右上腹最明显,全腹均有反跳痛,以右边腹更明显,腹部叩鼓,移动性浊音(+),肠鸣音甚弱。
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  帮助检查:Hb 92/L,WBC 12×109/L。腹部X线平片未见膈下游离气体,可见小肠液平面。B超提示,肝右膈面有液性团块,肠间隙增宽。
  分析步调:
  1.诊断及诊断根据
  初步诊断:肝决裂致腹腔内出血
  掉血性贫血(轻度)
  诊断根据:
  (1)中年男性,右下胸及右上腹部伤害6小时。
  (2)患者伤后上腹部持续剧痛,向右肩放射。出现口渴、心悸、轻度烦躁不安2小时。
  (3)既往体健。
  (4)查体T 38℃,P 102次/分,BP 118/76mmHg。颜面结膜明显惨白,腹稍胀,右下胸及上腹部可见伤害陈迹,明显压痛,全腹压痛、肌重要,右上腹最明显,全腹反跳痛,右边腹为著,腹部叩鼓,移动性浊音(+),肠鸣音甚弱。
  (5)Hb 92/L,WBC 12×109/L。B超提示,肝右膈面有液性团块,肠间隙增宽。
  2.辨别诊断:
  (1)纯真腹壁和胸壁伤害:可有部分压痛,但普通无口渴、心悸等外出血表示,无腹膜安慰征,移动性浊音阴性,Hb无明显降低,B超无内脏毁伤表示。推敲与本病例不符,可根本除外。
  (2)其他腹内脏器毁伤
  ①空腔脏器毁伤:如胃、十二指肠或胆囊,常有明显腹膜安慰征,但内出血景象普通不明显。可结合诊断性腹腔穿刺进一步除外。
  ②其他实性脏器毁伤:患者上腹部伤害,内出血景象明显,应留意除外脾决裂。但患者伤部在右下胸和右上腹,苦楚悲伤、压痛、反跳痛均以右上腹为著,B超、X线未提示脾决裂,推敲能够性较小。
  (3)血胸:可有掉血表示,但查体可有胸腔积液征,与患者不符,可拍胸部X线进一步除外。
  3.进一步检查
  (1)腹腔穿刺或灌洗。
  (2)胸部X线检查
  (3)须要时可作CT检查。
  4.治疗准绳
  (1)密切不雅察病情变更。
  (2)积极弥补血容量,防治休克,预防感染。
  (3)急诊开腹探查止血、缝合肝裂口,清除腹腔内积血。

  病例2
  病例摘要:男性,18岁,农平易近,左季肋部外伤后9小时,口渴、心悸、烦躁2小时。
  患者昔日凌晨骑车时,被迎面而来的拖沓机撞伤左季肋部,当时苦楚悲伤激烈,即至镇上医院救治。胸部X线平片证明有左边肋骨骨折,卧床歇息和部分固定后自发好转,但仍有左上腹痛伴恶心。下午起床活动时觉全腹苦楚悲伤发胀,伴头晕、心悸,2小时来口渴、烦躁。
  既往体健。
  查体:T 37.6℃,P 110次/分,R 22次/分,BP 90/60mmHg。
  神清,颜面、结膜明显惨白,心肺(-),左季肋部大年夜片皮下淤斑,部清楚显压痛,腹稍胀,全腹明显压痛,以左上腹为著,明显反跳痛,无明显肌重要,移动性浊音(±),肠鸣音可闻,弱。
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  化验,Hb 82.0g/L,WBC 9.0×109/L。
  分析步调:
  1.诊断及诊断根据
  初步诊断:脾决裂致腹腔内出血
  掉血性休克(中度)
  掉血性贫血(中度)
  左边肋骨骨折
  其诊断根据是:
  (1)青年男性,左季肋部撞伤9小时。
  (2)患者伤后左季肋部苦楚悲伤激烈,伴恶心,数小时后出现全腹胀痛,伴头晕、心悸,2小时来口渴、烦躁。
  (3)既往体健。
  (4)查体T 37.6℃,P 110次/分,BP 90/60mmHg。颜面、结膜明显惨白,左季肋部大年夜片皮下淤斑,部清楚显压痛,腹稍胀,全腹明显压痛,以左上腹为著,明显反跳痛。
  (5)帮助检查Hb 82.0g/L。  
  2.辨别诊断 (拜见上题)
  3.进一步检查:
  (1)腹部B超。
  (2)诊断性腹腔穿刺或灌洗。
  (3)腹部X线平片。
  (4)胸部X线平片。
  4.治疗准绳
  (1)严密不雅察病情。
  (2)积极弥补血容量,改正休克。
  (3)预防感染。
  (4)开腹探查,根据详细情况采取恰当术式。

  病例3
  病例摘要:女性,21岁,12小时前被木柱撞击中腹部,6小时来腹痛腹胀逐步减轻。
  患者12小时前乘坐拖沓机时,撞车,被木柱击中腹部,腹壁伤害后剧痛,歇息后逐步减缓,但半往后腹部又开端苦楚悲伤,持续钝痛,伴随腹胀,逐步减轻,遂来院救治。既往体健。
  查体:T 37.3℃,P 80次/分,R 20次/分,BP 118/78mmHg。
  神清,协作,头颈心肺未见异常,腹稍胀,腹式呼吸减弱,脐周可见伤害陈迹,全腹均有压痛,而以腹中部最重,腹肌稍重要,反跳痛较明显,肝浊音界存在,移动性浊音(±),肠鸣音甚弱。  
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  帮助检查:Hb 120g/L,WBC 11×10 9/L,腹部平片:膈下未见明显游离气体;B超见肠间隙增宽。腹腔穿刺有大批淡黄色混浊液体。
  分析步调:
  1.诊断及诊断根据
  初步诊断:肠管决裂
  小肠决裂?
  (1)青年女性,12小时前中腹部受撞击。
  (2)患者受伤后6小时出现腹部持续钝痛,伴腹胀,逐步减轻。
  (3)既往体健。
  (4)查体P 80次/分,BP 118/78mmHg,腹稍胀,腹式呼吸减弱,脐周可见伤害陈迹,全腹均有压痛,而以腹中部最重,腹肌稍重要,反跳痛较明显,肠鸣音甚弱。
  (5)帮助检查B超见肠间隙增宽。腹腔穿刺有大批淡黄色混浊液体。
  2.辨别诊断
  (1)纯真腹壁毁伤:可以部分压痛,但普通无明显腹胀,无腹膜安慰征,B超,腹腔穿刺普通无阳性发明。与本患者不符,推敲可根本除外。
  (2)其他腹腔脏器毁伤
  ①腹腔本质性脏器毁伤:多有明显内出血表示,可有惨白,脉快,血压降低,Hb降低,腹腔穿刺可抽出不凝血,B超有助于诊断。推敲与本患者不符。
  ②胃十二指肠决裂:腹痛多较激烈,有明显腹膜安慰征。腹平片可见膈下游离气体。与本患者不符,推敲能够性小。
  3.进一步检查
  (1)反复腹腔穿刺,并作穿刺液惯例检查和镜检。
  (2)腹腔灌洗检查,在溢出液较少时,仍可检查出。
  4.治疗准绳
  (1)禁食、抗感染、密切不雅察,积极术前预备。
  (2)开腹探查,手术治疗。

  病例4 
  病例摘要:男性,41岁,主因自高处跌落,右腰部外伤后,血尿6小时急诊出院。
  患者于6小时之前盖房时,掉慎从房上跌落,右腰部撞在地上一根木头上,立即右腰腹苦楚悲伤激烈,伴恶心,头晕,神志一度不清。伤后排尿一次,为全程肉眼血尿,伴随血块。急送本地医院,经输液病情稳定后转入本院。平素体健,否定肝炎、结核病史、无药物过敏史。
  查体:T 37.3℃,P 102次/分,R 20次/分,BP 96/60mmHg。发育养分中等,神清,协作,苦楚病容。皮肤、粘膜未见惨白、黄染,头颅心肺均未见异常。腹部稍膨隆,上腹部压痛、反跳痛,肝脾未及,未扪及包块,移动性浊音(-),肠鸣音弱。右腰部大年夜片皮下淤斑,部分肿胀,触痛明显,膀胱区叩诊实音,尿道口有血迹。
  分析步调:
  1.诊断及诊断根据
  初步诊断:右肾外伤。
  诊断根据:
  (1)中年男性,6小时前右腰部撞击史。
  (2)患者伤后立即右腰腹苦楚悲伤激烈,伴恶心、头晕,一过性神志不清。伤后排全程肉眼血尿,伴血块。
  (3)既往体健。
  (4)查体P 102次/分,BP 96/60mmHg,神清,皮肤、粘膜未见惨白,腹稍膨隆,上腹部压痛,反跳痛,右腰部大年夜片皮下瘀斑,部分肿胀,触痛明显,膀胱区叩诊实音,尿道口有血迹。
  (5)帮助检查暂缺。
  2.辨别诊断
  (1)其他腹部本质性脏器毁伤:如肝、脾决裂,多为上腹部或下胸部受伤而至,体征重要集中于右上腹或左季肋部,普通无血尿,与本患者表示不符,可结合B超进一步除外。
  (2)空腔脏器毁伤:重要表示为腹膜安慰症状和体征,普通无血尿,可结合X线检查,B超,诊断性腹腔穿刺或灌洗进一步除外。
  3.进一步检查
  (1)B超。
  (2)X线检查:①X线平片;②大年夜剂量静脉尿路造影;③动脉造影。
  (3)CT:可作为肾毁伤的首选检查。
  (4)MRI。
  4.治疗准绳
  (1)相对卧床歇息。
  (2)密切不雅察生命体征。
  (3)弥补血容量,保持水、电解质均衡,保持足够尿量。
  (4)抗生素预防感染。
  (5)不雅察血尿情况,准时检测Hb,Hct等。
  (6)手术治疗。


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    第二年测验终究经过过程了临床执业医师,感谢网校,懊悔第一年没有报网校的课。此次感谢临医网了

  • 学员:吴云(山西)
    经过过程了临床执业医师测验,做三个感激:爱好的温师长教员,很爱好您的课,活泼、易懂、重点凹陷,祝您身材安康!

  • 学员:成金龙(北京)
    我执业药师考了5年,客岁在临医网的赞助下,总算把剩下的3门一次经过过程了,感激你们!

  • 学员:李方(广西)
    我考了两年临床执业医师都没过,信念倍受攻击。听同伙的话,报了临医网的进修班

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    我是一个卒业十多年的中专生,已有七年没在医院下班了,临床执业医师测验终究考过了

  • 学员:赵辉(甘肃)
    我在校的基本很差,经过过程进修临医网的搜集课程,我居然考了434分!哇!真的,我本身都不信赖本身!

  • 学员:王珊(湖南)
    2013年不平常的一年,这一年真的很辛苦,师长教员们辛苦了,异常感激您们,我的测验经过过程了。感谢各位师长教员了。

  • 学员:宋艳霞(四川)
    我是学影象的,2010年报了临医网,2011年临床执业医师测验差了3分,本年持续在网校进修

  • 学员:达平(福建)
    由于我是一名基层任务者,所以临床实际的机会异常少。之前关于心血管疾病的知识一向没有弄明白

  • 学员:黄佳明(四川)
    汤师长教员的课异常出色,他把很多知识变成了充斥兴趣的小笑话、小故事!!

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