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临床执业医师实际技能测验病例分析泌尿体系之急性肾小球肾炎

来源:转载 2018-7-31 11:39:05 过医考,上临医网! 医考过关题库收费下载
临床执业医师实际技能测验病例分析泌尿体系之急性肾小球肾炎考点解析!

概念
  急性肾小球肾炎简称急性肾炎(简称急性肾炎),是一组以急性肾炎综合征为重要临床表示,以血尿、蛋白尿、高血压和水肿为特点的肾脏疾病,并可伴随一过性肾功能伤害。多见于链球菌感染后,称为急性链球菌感染后肾小球肾炎(PSGN)。
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临床表示

  重要产生于儿童。发生发火前常有先驱感染,埋伏期7-21天,普通为10天。典范的急性PSGN临床表示为突发的血尿、蛋白尿、高血压,患者的病情轻重不一。
  1.尿液改变 多半病人有肾小球源性血尿,常伴随轻、中度的蛋白尿,尿量增添罕见,但无尿很少产生。
  2.高血压 普通为轻、中度高血压。
  3.水肿 典范表示为晨起时颜面浮肿或伴随双下肢水肿。

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4.心功能衰竭 可表示为颈静脉怒张、奔马律、呼吸艰苦和肺水肿。
  5.肾功能异常 部分可在早期出现一过性氮质血症。普通经利尿治疗数往后恢复正常。
  实验室检查
  1.尿液检查 镜下或肉眼血尿、蛋白尿。血尿和蛋白尿会持续数月,常于1年内恢复。
  2.血惯例检查 可有轻度贫血,白细胞计数可正常或降低,ESR急性期可降低。
  3.肾功能检查 急性期表示为一过性氮质血症,血肌酐很少逾越正常下限。
  4.有关链球菌感染的细菌学和血清学检查
  (1)咽拭子和细菌培养:阳性可提示A组链球菌感染,但阳性率较低。
  (2)ASO:滴度降低有诊断价值。
  5.免疫血检查 早期C3降低,8周内逐步恢复到正常程度,为PSGN的重要特点。
  诊断
  链球菌感染后1-3周出现血尿、蛋白尿、水肿、高血压等典范临床表示,伴血清C3的典范静态变更便可做出临床诊断。
  辨别诊断
  1.系膜增生性肾小球肾炎(IgA肾病和非IgA系膜增生性肾小球肾炎) 埋伏期较短,多于先驱感染后1-2日内出现血尿等急性肾炎综合征症状。患者血清C3多正常。结合肾活检可明白。
  2.其他病原微生物感染后而至的急性肾炎 常于感染的极期或感染后3-5天出现。病毒感染惹起者临床症状较轻,血清补体多正常,水肿,高血压少见,肾功能正常。
  3.膜增生性肾小球肾炎(又称系膜毛细血管性肾小球肾炎) 临床表示类似急性肾炎综合征,但蛋白尿明显,血清补体程度持续低下,8周内不恢复,病变持续停顿,无自愈偏向。
  4.急进性肾小球肾炎 临床症状常较重,出现少尿或无尿,肾功能持续性停止性降低。须要时肾活检以明白。
  5.全身性疾病肾脏伤害 如SLE、过敏性紫癜、体系性血管炎等都可惹起肾脏伤害,类似急性肾炎综合征。狼疮性肾炎常伴随关节痛、光过敏、口腔溃疡和其他体系病变。过敏性紫癜性肾炎有皮肤紫癜,可伴随腹痛、黑便、关节痛症状。
  进一步检查
  1.血惯例、ESR
  2.尿惯例
  3.24小时尿蛋白定量
  4.肾功能
  5.ASO
  6.补体C3、CH50
  7.抗ANA抗体、抗dsDNA抗体、抗Sm抗体。
  治疗准绳
  1.普通治疗 卧床歇息、限制水、钠摄取,氮质血症者限制蛋白质摄取。
  2.治疗感染灶
  3.对症治疗 水肿严重者恰当应用利尿剂,血压控制不佳者须要时予降压药物。
  4.透析治疗 产生急性肾衰竭有透析指证时应透析治疗。

病例
  病例摘要:男性,l8岁,先生,因半个月来咽部不适,5天来水肿、少尿来诊。
  患者于半个月前着凉后感咽部不适,轻度干咳,无发热,自服感冒药无好转。5天前发明双眼睑水肿,晨起时明显,并感双腿发胀,同时尿量增添,尿色较红。于外院化验尿蛋白(++),尿RBC和WBC不详,血压增高,口服"保肾康"后无变更来诊。病发以来饮食和睡眠可,无尿频、尿急、尿痛,有关节痛、皮疹、脱发和口腔溃疡,大年夜便正常,体重半个月来增长4kg。既往体健,无高血压和肾脏病史,无药物过敏史。无烟酒癖好,家族中无高血压病患者。
  查体:T 36.5℃,P 80次/分,R l8次/分,BP l55/95mmHg。普通情况可,无皮疹,浅表淋趋承无肿大年夜,双眼睑水肿,巩膜无黄染,咽充血(+),扁桃体不大年夜,心肺(-),腹平软,肝脾肋下未触及,移动性浊音(-),双肾区无叩击痛,双下肢轻度凹陷性水肿。
  实验室检查:Hb142g/L,WBC 9.2×109g/L,N 76%,L 24%,PLT 220×109g/L;尿蛋白(++),WBC 0-1/HP,RBC 20-30/HP,偶见颗粒管型,24小时尿蛋白定量3.0g;血ALB 35.5g/L,BUN 8.5mmol/L,Cr l40μmol/L,Ccr 60ml/min,血IgG、IgA、IgM均正常,C3 0.5g/L,ASO效价大年夜于l:400,乙肝两对半(-)。
  分析步调:
  1.诊断及诊断根据
  初步诊断:急性链球菌感染后肾小球肾炎。
  其诊断根据是:
  (1)青年男性,急性病程。
  (2)患者咽部感染10天后产生少尿、水肿(晨起眼睑明显)、尿色红、血压降低、蛋白尿。
  (3)既往体健。
  (4)查体BP l55/95mmHg,双眼睑水肿,咽充血(+),双下肢轻度凹陷性水肿。
  (5)帮助检查尿蛋白(++),WBC 0-1/HP,RBC 20-30/HP,偶见颗粒管型,24小时尿蛋白定量3.0g,BUN,Cr略降低,CCr降低,C3降低,ASO滴度增高。
  2.辨别诊断
  (1)其他病原体感染后急性肾炎 如病毒感染后急性肾炎,普通临床表示较轻,肾功能多正常,常无血清C3降低。
  (2)IgA肾病 多于先驱感染后1-2日即出现急性肾炎表示,血尿为凹陷表示,C3多正常。
  (3)急进性肾小球肾炎 常早期出现少尿、无尿和肾功能急剧好转,与患者表示不符,须要时可行肾活检以除外。
  (4)膜增生性肾小球肾炎 常伴肾病综合征,无自愈偏向,持续性低补体血症。
  (5)全身体系性疾病肾脏受累 如体系性红斑狼疮肾炎有其他体系受累的典范临床表示和异常化验检查成果。
  3.进一步检查
  (1)腹部B超
  (2)ANA、抗ds-DNA抗体,抗Sm抗体。
  (3)须要时肾活检。
  4.治疗准绳
  (1)普通治疗 歇息、限制水、钠摄取。
  (2)抗感染治疗。
  (3)对症治疗 利尿消肿、降血压等。
  (4)不雅察肾功能,若停顿产生急性肾衰时可透析治疗。


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