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临床执业医师实际技能测验病例分析泌尿体系之慢性肾脏病(慢性肾衰竭)

来源:转载 2018-8-3 15:20:25 过医考,上临医网! 医考过关题库收费下载
临床执业医师实际技能测验病例分析泌尿体系之慢性肾脏病(慢性肾衰竭)考点解析!

概念
  慢性肾衰竭(CRF)指各类慢性肾脏病停止性停顿,惹起肾单位和肾功能停止性弗成逆的损掉,招致以代谢产品和毒物潴留,水、电解质和酸碱均衡混乱,和内渗出掉调为特点的临床综合征。
  正常肾功能
  4.png  

临床表示

早期常无明显临床症状,仅存在肾小球滤过率降低。直到早期大年夜部分肾功能损掉后才出现临床症状。
  3.png  

(一)胃肠道
  食欲消退,晨起恶心、呕吐是尿毒症罕见的早期表示。早期呼出气体中有尿味和金属味,可有消化道出血。
  (二)心血管体系
  1.高血压和左心室肥大年夜 高血压是慢性肾衰竭患者最罕见的并发症。左心室肥厚或扩大型心肌病是慢性肾衰竭患者最风险的心血管并发症。
  2.冠状动脉粥样硬化和四周血管病
  3.充血性心力弱竭 慢性肾衰竭患者重要的逝世亡缘由之一。
  4.心包炎 早期表示为随呼吸减轻的心包四周苦楚悲伤,伴随心包磨擦音,随病情停顿出现心包积液甚真心包填塞。
  (三)血液体系
  1.贫血 重要表示为正细胞、正色生性贫血。
  2.出血偏向 常表示为鼻衄,月经量增多,术后伤口出血,胃肠道出血,皮肤瘀斑等。
  (四)呼吸体系
  可产生肺充血和水肿,X线以两侧肺门毛细血管四周充血构成的“蝶翼”样改变成特点,称为“尿毒症肺”。可产生尿毒症性胸膜炎。
  (五)神经肌肉改变
  可表示为尿毒症性脑病和四周精神病变。
  (六)皮肤表示
  瘙痒是尿毒症罕见的难治性并发症。
  (七)骨骼体系
  慢性肾脏病惹起的骨骼病变称为肾性骨病或肾性骨养分不良。
  1.高转化性骨病 表示为纤维囊性骨炎,伴随PTH程度增高。
  2.低转化性骨病 早期表示为骨硬化症,逐步生长为有力型骨病。
  (八)内渗出和代谢混乱
  早期常归并甲状腺功能低下,女性患者闭经,不孕,男性患者阳痿,精子缺乏和精子发育不良。
  (九)感染
  可表示为呼吸体系,泌尿体系及皮肤等部位各类感染。
  (十)代谢性酸中毒
  多半尿毒症患者代谢性酸中毒不重,pH值很少低于7.35。
  (十一)水、电解质均衡掉调
  可出现水钠潴留,钾均衡混乱,低钙血症,高磷血症等。

  实验室和帮助检查
  (一)血惯例和凝血功能检查
  正细胞正色生性贫血;血小板计数及凝血时间正常,出血时间延长、血小板第三因子活性降低、血小板集合和粘附功能妨碍,但PT、APTT普通正常。
  (二)尿液检查
  ①尿比重和尿渗透渗出压低下,晨尿尿比重<1.018,尿渗透渗出压<450mOsm/L ;②尿量普通正常;③尿蛋白量因原病发不合而异;④尿沉渣可见不合程度的红细胞、颗粒管型。蜡样管型的出现标记肾衰竭停顿至严重阶段。
  (三)肾功能检查
  肾功能不全分期

肾功能不全分期

血清肌酐(μmol/L)

肾小球滤过率(ml/min)

肾功能不全代偿期

133~177

80~50

肾功能不全掉代偿期

178~442

50~20

肾衰竭期

443~707

20~10

肾衰竭终末期(尿毒症期)

>707

<10

中华外科杂志编委会肾病专业组 1992.6

  慢性肾脏病分期

分期

描述

肾小球滤过率(ml/min)

1

肾功能正常

>90

2

肾功能轻度降低

60~89

3

肾功能中度降低

30~59

4

肾功能重度降低

15~29

5

肾衰竭

<15


  (四)影象学检查
  B超发明两侧肾脏对称性减少支撑慢性肾衰竭的诊断,假设肾脏大年夜小正常或增大年夜提示急性肾衰竭。但多囊肾、糖尿病肾病、骨髓瘤肾病、肾脏淀粉样变招致的慢性肾衰竭肾脏大年夜小正常或增大年夜。
  诊断要点
  1.明白肾衰竭的存在;
  2.辨别是急性照样慢性肾衰竭;
  3.分析慢性肾衰竭的程度;
  4.明白有没有归并症;
  5.诊断慢性肾衰竭的原发疾病。
  治疗准绳
  1.养分治疗:低蛋白饮食。
  2.降压治疗
  3.改正肾性贫血:主如果弥补重组人促红细胞生成素和铁剂。
  4.治疗肾性骨病。
  5.改正水、电解质和酸碱均衡混乱。
  6.防治心血管并发症。
  7.控制感染。
  8.肾脏替换治疗:包含血液污染和肾脏移植。   

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题例
  病例摘要:患者,男性,35岁,因“水肿5年,夜尿增多2年,乏力、厌食1个月”救治。
  患者5年前无明显诱因出现晨起眼睑水肿,无乏力,纳差,腰痛,血尿等,于本地医务所测血压150/90mmHg,未规律诊治。尔后水肿连续出现,时有时无,时轻时重,未予看重。近2年来出现夜尿增多,3~4次/夜,未诊治。患者近1个月无诱因感乏力、厌食,有时伴恶心、腹胀,无腹痛、腹泻或发热。自服多潘立酮(吗丁啉)有效,乏力厌食症状停止性减轻,遂救治。患者自病发以来睡眠可,大年夜便正常,尿量无明显改变,近1年体重有降低(详细不详)。
  既往史:无糖尿病史,无药物滥用史,无药物过敏史。
  查体:T36.8℃,P90次/分,R20次/分,BP160/100mmHg。慢性病容,贫血貌,双眼睑轻度浮肿,皮肤有氨味,浅表淋趋承无肿大年夜,巩膜无黄染。心、肺、腹部查体未见异常。双下肢无水肿。
  实验室检查:血惯例:Hb 88g/L;尿惯例:蛋白(++),RBC(++);粪便惯例(-)。血生化:Cr900μmol/L,HC0 3-15mmol/L,血磷降低。B超:双肾减少,左肾8.7cm×4.0cm,右肾9.0cm×4.1cm,双肾皮质反响加强,皮髓质分界不清。
  分析步调:
  1.诊断
  慢性肾衰竭(尿毒症期)
  肾性高血压
  肾性贫血(中度)
  代谢性酸中毒
  高磷血症
  慢性肾小球肾炎?
  诊断根据
  (1)中年男性,慢性病程,躲藏起病。
  (2)患者连续晨起眼睑水肿,发明血压降低5年,出现夜尿增多2年,厌食、乏力停止性减轻1个月。
  (3)既往无殊。
  (4)查体BP160/100mmHg,慢性病容,贫血貌,双眼睑轻度浮肿,皮肤有氨味。
  (5)帮助检查Hb 88g/L;尿惯例:蛋白(++),RBC(++);血生化:Cr900μmol/L,HC0 3-15mmol/L,血磷降低;B超:双肾减少。
  2.辨别诊断
  1.急性肾衰竭 本病普通起病较急,肾功能敏捷好转,B超可见肾脏大年夜小正常或增大年夜,与该患者不符,推敲能够性小。
  2.原发性高血压 经久高血压可招致肾伤害,但患者多有经久高血压病史,前期方出现肾功能受损表示,常伴随高血压其他靶器官伤害的表示。该患者起首出现水肿,同时伴血压降低,推敲本病能够性小,须要时可行肾活检进一步除外。
  3.进一步检查
  (1)病因筛查 如血糖,眼底检查,肾血管超声,本身抗体,肾活检等。
  (2)并发症检查 如血惯例,凝血,血气分析,电解质,胸片,超声心动,肾小球滤过率,24小时尿蛋白定量等。
  4.治疗准绳
  1)养分治疗 低蛋白饮食。
  2)降压治疗
  3)改正肾性贫血
  4)改正代谢性酸中毒,高磷血症
  5)防治并发症
  6)肾脏替换治疗


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