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临床执业医师实际技能测验病例分析风湿免疫体系之类风湿关节炎

来源:转载 2018-08-23 过医考,上临医网! 医考过关题库收费下载
临床执业医师实际技能测验病例分析风湿免疫体系之类风湿关节炎考点解析及教材!

概述
  类风湿关节炎(RA)是一种以慢性破坏性关节病变成特点的全身性本身免疫病。本病以双手、腕、膝、踝和足关节的对称性多关节炎为主。可伴随发热、贫血、皮下结节及淋趋承肿大年夜等关节表面示,血清中可出现多种本身抗体。

  临床表示
  (一)关节表示
  1.苦楚悲伤及压痛:关节苦楚悲伤的最罕见部位是双手近端指间关节、掌指关节、腕关节,特点为持续性和对称性关节苦楚悲伤和压痛
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  2.肿胀:以双手近端指间关节、掌指关节及腕关节最常受累
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  3.晨僵:是指关节部位的发紧和僵硬感。凌晨起来时明显,活动关节后改良
  4.关节畸形:早期患者可出现关节破坏和畸形。关节畸形最罕见于双手近端指间关节、掌指关节及腕关节。
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  5.骨质松懈
  (二)关节外病变
  1.类风湿结节:多发于易受磨擦的骨崛起部位,普通为直径数毫米至数厘米的硬性结节,不容易活动,无苦楚悲伤及触痛。
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  2.血管炎:临床上出现指(趾)坏疽、梗塞、皮肤溃疡、紫癜、角膜炎、视网膜血管炎或肝脾肿大年夜。
  3.心脏:可出现心包炎、心内膜炎和心肌炎。
  4.胸膜和肺:罕见肺间质纤维化和胸膜炎。
  5.肾伤害:本病可出现膜性及系膜增生性肾小球肾炎、间质性肾炎、淀粉样变性等。
  6.神经体系伤害。
  7.淋趋承病:可伴随淋趋承肿大年夜。
  8.其他关节表面示:胃肠道、肝脏、脾及胰腺伤害。

  实验室和帮助检查
  (一)血清及细胞学检查
  1.本身抗体
  (1)类风湿因子(RF)
  (2)其他本身抗体,抗核周因子、抗环状瓜氨酸抗体等。
  2.HLA-DR4/DR1
  3.急性时相反响物 CRP,ESR
  4.血液学改变 可伴随贫血,多与病情活动程度有关。
  (二)滑液
  滑液多呈炎性特点,白细胞总数可达10000个/mm3。C3多降低,可检测出RF阳性。
  (三)影象学
  1.X线检查 典范表示为近端指间关节的梭形肿胀、关节面模糊或粗糙及囊性变。早期出现关节间隙狭小乃至消掉,广泛骨质松懈。
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  2.CT
  3.MRI
  (四)关节镜及针刺活检

  诊断要点
  美国风湿病学会1987年RA分类标准①晨僵,持续至少1小时(≥6周);②至少3个关节区的关节炎。(≥6周);③手关节炎。(≥6周);④对称性关节炎(≥6周);⑤皮下结节;⑥类风湿因子阳性;⑦手和腕关节X线片显示受累关节骨腐蚀或骨质松懈。符合上述7项中至少4项者便可诊为RA。

  辨别诊断
  1.骨关节炎:其特点包含:①中、老年人多发,起病迟缓;②膝、髋、手及脊柱关节易受累,而掌指、腕和其他关节较少受累;③活动后苦楚悲伤减轻;④晨僵小于半小时。⑤无皮下结节及血管炎等关节表面示;⑥RF阴性。
  2.反响性关节炎:其特点为①青年男性多见;②起病急,病发前常有肠道或泌尿道感染史;③以外周大年夜关节(特别下肢关节)非对称性受累为主;④关节表面示为眼炎、尿道炎、龟头炎、溢脓性皮肤角化病及发热等;⑤HLA-B27多阳性;⑥RF阴性。
  3.强直性脊柱炎:重要特点为:①青年男性多发,起病迟缓;②以骶髂及脊柱关节受累为主;③常伴随肌腱病的表示;④关节表面示多为虹膜睫状体炎、心脏传导阻滞及主动脉瓣封闭不全等;⑤X线可见骶髂关节腐蚀、破坏或融合;⑥HLA-B27阳性;⑦RF阴性;⑧有家族病发偏向。
  4.银屑病关节炎:本病患者RF阴性,关节受累比类风湿关节炎少,有特点性银屑疹和指甲病变。
  5.体系性红斑狼疮:SLE关节外的体系性表示如蝶形红斑、脱发、蛋白尿等较凹陷。血清抗核抗体、抗双链DNA抗体多阳性,补体降低。

  进一步检查
  1.血惯例。
  2.血沉(ESR)和C反响蛋白(CRP)。
  3.类风湿因子(RF)。
  4.抗核周因子、抗环状瓜氨酸抗体。
  5.关节X线检查。
  6.关节液检查。

  治疗准绳
  1.普通治疗 关节肿痛明显时应留意歇息与制动,减缓期应留意功能锤炼。
  2.药物治疗
  ①非甾体抗炎药 一线抗风湿药
  ②减缓病情抗风湿药及免疫克制剂 如柳氮磺胺吡啶、甲氨蝶呤、羟氯喹等。
  ③糖皮质激素 普通不作为首选。
  ④免疫及生物治疗
  ⑤植物药
  3.外科治疗

  题例
  病例摘要:患者,女性,55岁,因多关节肿痛4月余来诊。4个月前出现右手近端指间关节(PIP)(4、5)、掌指关节(MCP)(1、2)肿痛,晨僵10分钟。尔后右膝关节肿痛,逐步减轻,伸屈明显受限,部分皮温增高,抗感染治疗有效。2个月前双腕、右踝及右足跖趾关节(MTP)肿痛,伴双肩、左足MTP、左手PIP(3)及颈部苦楚悲伤。无皮下结节、光过敏、雷诺景象及口眼干。既往患“白癜风”6年。
  查体:普通状况可,颜面、颈背、四肢远端见多发大年夜小不等片状色素脱掉斑。心、肺及腹部未见异常。双腕关节肿(+),压痛(++),背伸受限;右手PIP(4、5)、左手PIP(3)关节肿(+),压痛(+);右手MCP(1、2)关节压痛(+);右膝关节肿(++),压痛(++),伸屈受限;右踝关节肿(++),压痛(++);右足MTP关节(++),压痛(++)。
  实验室检查:血惯例、尿惯例、肝肾功正常;ESR 97mm/h;CRP 13.8 mg/dl;RF 265.1U/ml。
  分析步调:
  1.诊断及诊断根据
  初步诊断:类风湿关节炎
  诊断根据:
  (1) 中老年女性,慢性病程,躲藏起病。
  (2)患者多关节对称性、持续性肿胀、苦楚悲伤4个月,重要累及手足小关节。
  (3)既往无皮下结节、光过敏、雷诺景象及口眼干。
  (4)查体多关节肿胀、压痛,重要累及手足小关节。
  (5)帮助检查RF明显降低,ESR、CRP明显降低。
  2.辨别诊断
  (1)骨性关节炎:重要累及膝、髋等负重关节,手以远端指间关节骨性膨大年夜为特点,ESR、CRP增高不明显,RF阴性。
  (2)体系性红斑狼疮:关节表面示较凹陷,血清抗核抗体、抗ds-DNA、抗ANA抗体阳性。
  (3)强直性脊柱炎:多见于青年男性,常有家族史,以脊柱炎和骶髂关节炎为特点,血清RF阴性。
  3.进一步检查
  ①抗核周因子、抗环状瓜氨酸抗体。
  ②关节X线检查。
  ③关节液检查。
  4.治疗准绳:
  1)普通治疗 关节肿痛明显时应留意歇息与制动,减缓期应留意功能锤炼。
  2)药物治疗
  ①非甾体抗炎药
  ②减缓病情抗风湿药及免疫克制剂


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