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临床执业医师实际技能测验根本操作之动、静脉穿刺术

来源:转载 2018-09-20 过医考,上临医网! 医考过关题库收费下载
临床执业医师实际技能测验根本操作之动、静脉穿刺术视频及教材!


适应症

经动脉或深静脉门路停止的各项导管检查及治疗。

忌讳症

1.穿刺部位感染。

2.穿刺置管处血管闭塞或严宿疾变。

3.其他忌讳证分别见各项导管检查和治疗。

操作步会演示

一.操作办法和法式榜样

 1.根本操作办法

(1)部分消毒:采取碘伏消毒部分皮肤。

(2)部分麻醉:采取2%的利多卡因溶液停止部分麻醉。

(3)穿刺和置管。

 2.动脉穿刺和置管

(1)经股动脉穿刺置管:

由于股动脉内径大年夜、技巧轻易控制、血液轮回不轻易受损、可根据须要置入较大年夜鞘管等长处而成为经动脉参与检查与治疗最常选择的办法。

①穿刺点的选择:选择搏动最强侧的股动脉作为血管入路。假设两侧腹股沟处股动脉搏动相当,则普通选择右边股动脉。假设股动脉在1周内曾被穿刺过,最好应用对侧股动脉。穿刺点应选择在股横纹下方约2cm处,股动脉搏动正下方。穿刺点太高能够使穿刺针超出腹股沟韧带,使术后止血艰苦。穿刺点太低,则因股动脉进入收肌管地位较深,穿刺不容易成功,且有动脉分支,另有股静脉走行于股动脉下方,轻易形成动态脉瘘。

  ②采取2%利多卡因部分浸润麻醉。先在皮内打针构成皮丘,然后沿穿刺偏向进穿刺针,估计达到股动脉深度后,在其四周停止浸润麻醉。每次注药前先回抽打针器,证明无回血后再行注入。今后边退针边注入,以逐层麻醉皮下组织。

 ③左手三个手指保持一条直线置于穿刺点上方股动脉搏动最明显处,穿刺针与皮肤成30°~45°角,中空穿刺针斜面向出息针,当持针手感到到明显的动脉搏动时,便可刺破血管,见搏动性血流从穿刺针喷出,迟缓送入导引钢丝,加入穿刺针,盐水纱布擦拭导引钢丝,沿导引钢丝送入动脉鞘。肝素盐水冲刷鞘管。

(2)经桡动脉穿刺置管

 ①适应证:

桡动脉搏动好,Allen实验阳性。Allen实验用于评价穿刺侧手掌能否存在两重血供及其程度。同时榨取同侧手掌的桡动脉和尺动脉3060s,随后松开对尺动脉的榨取。松开后10s以内手掌色彩恢复正常,则该实验成果阳性,提示该侧手掌有优胜的两重血供。

 更加客不雅的动脉轮回评价可以经过过程改进的Allen实验取得:采取示指或拇指停止血氧饱和度检测来代替手色彩的恢复,可以持续评价桡-尺轮回的完全性。尺动脉压力释放后假设血氧饱和度持续降低,则注解反响异常,不克不及采取经桡动脉门路。假设患者须要再次经曾经穿刺过的桡动脉行参与治疗,则可行反式Allen实验:同时榨取桡动脉和尺动脉后释放桡动脉以检测能否存在无症状性近端桡动脉阻塞,假设异常,则不宜选择该桡动脉门路再次行参与治疗。

有以下情况者更宜选择桡动脉穿刺置管:腹主动脉以下的血管病变(髂动脉、股动脉),如严重狭小或闭塞、血管重度歪曲、夹层等,使之不克不及选择股动脉途径;服用华法林等抗凝药物;由于心功能差等缘由患者不克不及长时间平卧。

 ②忌讳证

相对忌讳证:穿刺侧无桡动脉搏动;Allen实验阴性,提示掌弓侧支轮回不良;穿刺侧存在肾透析用的动态脉瘘管。

相对忌讳证:桡动脉搏动差或渺小,特别是身材矮小的老年妇女;有大年夜血管异常的病史(如锁骨下动脉异常);用6F或7F鞘管不克不及完成的治疗;不克不及用右桡动脉行右位心冠状动脉造影或左内乳动脉的参与治疗,也不克不及用左桡动脉行右内乳动脉的参与治疗。 

 ③桡动脉鞘管置入技巧:

手臂外展70°角,手段保持过伸位。可以采取手段下方垫小卷纱布或夹板样装配以充分裸露动脉。手臂板应达到与患者呈45°角,并许可患者手臂与手段接近臀部放置。

取腕横纹近端3cm阁下为穿刺点,予1%利多卡因浸润麻醉,留意麻醉药不宜过量,以避免影响对桡动脉搏动的触摸。

穿刺前起首摸清桡动脉的走行,选择桡动脉搏动最强、走行直的部位穿刺。普通选择桡骨茎突近端1cm处。假设该部位桡动脉纡曲,应向近心端移1~2cm。采取21号穿刺针停止穿刺,进针的偏向应与桡动脉走行保持分歧,角度为30°~60°,可以在桡动脉壁的上方直接穿刺前壁或穿透桡动脉,再迟缓退针至针尾部有血液喷出。留意尽能够第一针成功,反复穿刺会惹起桡动脉痉挛,使穿刺更加艰苦。假设穿刺部位出现血肿,须按压5 min或更长时间,再次穿刺须要在前一次穿刺部位的近心端1~2cm。穿刺成功后送入25cm 0.019英寸直导丝,若导丝不克不及拔出,能够系钢丝顶在动脉的内侧壁,稍微后撤穿刺针便可,有时需将穿刺针稍微改变,还可在直导丝的头端做一个小J形曲折。其他招致导丝送入艰苦的缘由还有血管曲折、痉挛、桡动脉闭塞或狭小、钢丝进入小的血管分支、肱动脉收回桡动脉的来源异常或钢丝进入血管内膜惹起夹层等。在这些情况下,可以经穿刺针注入少量造影剂以查明缘由,或换用亲水涂层的超滑导丝,或经穿刺针赐与血管扩大剂硝酸甘油。推送导丝的举措应柔柔,一旦碰到阻力,应在透视下操作直到导丝逾越尺骨鹰嘴程度。刀刃朝上切开皮肤,送入11cm 5F或6F鞘管。

(3)经肱动脉穿刺置管 

碘伏消毒肘窝处皮肤,细心触摸肱动脉搏动,在肘横线上方肱动脉经过处皮下打针2%利多卡因浸润麻醉后做皮肤瘦语,采取改进Seldinger或微穿刺技巧将穿刺针送入血管腔,见血液从穿刺针尾部喷出后,送入导丝及鞘管。普通来讲,6F~8F鞘管均很轻易置入。

3.深静脉穿刺和置管深静脉穿刺途径有多种,包含锁骨下静脉、颈内静脉、颈外静脉、股静脉及上肢静脉(如贵要静脉、头静脉、腋静脉等)。穿刺途径的选择无严格的限制,常取决于术者的经历和习气,患者血管的解剖特点及特别临床特点如病情能否紧急、体型、体位、凝血功能、有没有肺疾患等。最常选择的途径为经颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉穿刺置管。

(1)颈内静脉穿刺置管:

颈内静脉途径的长处为,a.解剖地位相对固定,插管的成功率较高;b.距右房间隔短且较直,易于将导管置入右房或上腔静脉;c.并发症少于锁骨下静脉穿刺途径。由于右颈内静脉垂直地进入上腔静脉、较左颈内静脉粗大年夜、距颈内动脉又相对较远、右肺尖稍低于左肺尖,胸膜毁伤的能够性小、胸导管位于左边等缘由,临床上常常采取右颈内静脉穿刺。穿刺办法以下。

①患者取Trendelenburg体位(平卧头后仰位),以舒展颈部,增添空气栓塞。瘦削、肌肉蓬勃或颈部较短的患者,可在其肩下放置一小枕头以舒展颈部。患者头转向穿刺静脉对侧(左边);

 ②肯定穿刺部位,须要时做好标记;

 ③碘伏消毒后2%利多卡因部分浸润麻醉;

 ④选择穿刺径路,经常使用的颈内静脉穿刺径路有前位径路、中心径路和后侧径路。

A.中心径路:

用左手肯定胸锁乳突肌胸骨头和锁骨头及锁骨所构成的三角,触摸颈动脉搏动,并在穿刺时固定皮肤。

先用打针器接20~24G针头定位颈内静脉,以增添误穿颈动脉和定位艰苦时的组织毁伤。将针头置于前述三角的顶端,与皮肤成35°~45°角向同侧乳头偏向进针。如未回抽到静脉血,可将针头向外转或与中线呈平行偏向进针。

 定位成功后,将打针器接3英寸长的18G薄壁静脉穿刺针,沿定位偏向在持续负压吸引下进针,抽吸到通行的静脉回血后,移去打针器。此时应留意敏捷用手指堵住穿刺针尾部,以防空气栓塞。

穿刺针置入45cm长的J形头导引钢丝,导丝应在无阻力的情况下置入。导丝置入后推出穿刺针。固定导丝地位并留意患者心律变更,由于导丝置入过深会进入右心室安慰右心室壁,招致室性期前紧缩或短阵室速。此时将导丝加入少量便可,普通不须给抗心律掉常药物。

 用11号刀片在导丝进入皮肤处做一小瘦语。

沿导丝置入鞘管。留意保持导丝的末尾一直显现于鞘管。

 加入导丝,用打针器抽吸回血后,用肝素盐水冲刷鞘管。

 可用缝线将鞘管固定于皮肤。

如无透视赞助,置管后惯例摄胸片肯定鞘管地位。

B.前位径路:

用左手在甲状软骨程度、胸锁乳突肌前缘触摸颈动脉搏动,并在穿刺时固定皮肤。

用打针器接小号针头(20~22G)定位颈内静脉,在颈动脉搏动的外侧0.5~1.0 cm,与皮肤成30°角,针尖指向乳头偏向进针。

定位穿刺成功后,将打针器接18G薄壁静脉穿刺针,沿与定位针雷同的偏向,在持续负压吸引下迟缓进针,深度普通为4cm,假设进针时未吸到回血,可将穿刺针迟缓撤退撤退,调剂偏向后再迟缓进针。

 送入导丝及鞘管办法同“中心径路”。

C.后位径路:

 定位胸锁乳突肌后缘。

用打针器接小号针头(20~22G)定位颈内静脉,在胸锁乳突肌后缘、锁骨上5cm处(或颈外静脉与胸锁乳突肌交点的上方)进针,针尖向前指向胸骨上切迹,并与矢状面和程度面成30°~45°角。如未抽到回血,可稍向前或向后调剂穿刺针偏向后在进针。

 定位穿刺成功后,将打针器接18G薄壁静脉穿刺针,沿与定位针雷同的偏向,在持续负压吸引下迟缓进针,深度普通不逾越5~7 cm,假设进针时未吸到回血,可将穿刺针迟缓撤退撤退,调剂偏向后再迟缓进针,有时在针头回撤时也能够进入颈内静脉。

送入导丝及鞘管办法同“中心径路”。

(2)锁骨下静脉穿刺置管:

锁骨下静脉是置入中间静脉导管、漂浮导管及起搏电心思导管的经常使用途径,此部位穿刺易于固定,对患者活动影响较小,患者头颈部的活动也较少影响导管的地位。但锁骨下静脉穿刺的并发症率较高、风险大年夜,如气胸、血胸、误穿锁骨下动脉等。在肺充气过度的患者,如肺气肿、慢性阻塞性肺病、应用PEEP和出凝血功能妨碍的患者应尽可能防止锁骨下静脉穿刺。穿刺办法以下。

 ①患者取15°~25°角头低仰卧位或平卧位,头部偏向操尴尬刁难侧。嘱患者两肩抓紧,充特别展,须要时可去枕,将两肩胛之间垫高,或嘱患者取向后垂头仰卧位。

 ②用碘伏消毒胸部前面上至下颌骨下缘,下至乳头程度,肩部及上臂前面均应包含在内。此消毒范围实用于一侧穿刺不成功可换至对侧,锁骨下静脉穿刺不成功可换为颈内静脉穿刺。

③肯定穿刺点:沿锁骨由外向外走行有一天然曲折点,此转弯处可作为体表标记,其下1~2 cm即为穿刺点。

④2%利多卡因部分浸润麻醉。

⑤将非持针手拇指按在锁骨下缘以固定穿刺部位皮肤,示指放于胸骨上窝作偏向指导。

⑥从定位点穿刺皮肤,针尖指向胸骨上窝偏向,穿刺针与胸廓呈15~30°角,持续负压吸引下沿锁骨下后缘迟缓进针,密切留意有没有回血。如估计针尖已接近锁骨下静脉,但未见回血,则须将穿刺针尖退至皮下,向上或向下调剂穿刺偏向,反复操作。

⑦一旦有回血,应急速停止移动,固定穿刺针,拔下打针器,从流出血液的色彩和速度断定能否为静脉血。确认后放入导引钢丝(如有X线,应再次确认导丝在静脉体系或右心房或右心室内),拔出穿刺针,用刀片在穿刺部位皮肤作一小瘦语,置入扩大管和鞘管,将导引钢丝连同扩大管一并拔出,固定鞘管。

⑧肝素盐水冲刷鞘管。

⑨假设没有X线透视,应拍胸片确认鞘管地位。

(3)股静脉穿刺术:

经股静脉穿刺插管适于操作或留置时间较短的心导管术,穿刺较为轻易,严重并发症少。穿刺办法以下。

①患者取仰卧位,大年夜腿稍外展、外旋。

②碘伏消毒两侧腹股沟区,上至脐程度,下至膝盖,两侧至腋中线,以便在一侧穿刺不成功后改穿另外一侧。

③触摸股动脉搏动,在股动脉内侧1 cm、腹股沟韧带下2~3 cm处作为股静脉穿刺部位。

④2%利多卡因部分浸润麻醉。

⑤在穿刺点皮肤做一小瘦语,并可恰当停止钝性分别。

⑥左手示指及中指触及股动脉搏动,选用16~18G穿刺针,尾部接带有心思盐水的打针器,针尖斜面向上,以与皮肤呈30~45°角刺入皮肤,持续保持负压,当穿刺针进入股静脉时,打针器内可见静脉回血。

⑦右手撤走打针器,左手固定穿刺针并敏捷用示指堵住穿刺针尾,以避免出血过量或空气吸入。

⑧经穿刺针迟缓送入导引钢丝,有阻力时可悄悄改变穿刺针或调剂导丝偏向,弗成强力操作,须要时在X线下不雅察导丝地位,平日需将导丝送入15 cm以上。

 ⑨撤出穿刺针,沿导丝送入鞘管,留意导丝尾端应一直显现于鞘管外数厘米,鞘管到位后,将导丝及扩大管一并加入。

⑩肝素盐水抽吸、冲刷鞘管。

二.并发症与防治

 1.动脉穿刺的并发症

由于所选择的动脉穿刺途径不合,各类血管并发症的种类及产生概率不尽雷同,重要的血管并发症包含出血、血肿、感染、假性动脉瘤、动态脉瘘、动脉夹层或夹层动脉瘤、动脉闭塞等。

(1)出血与血肿。

 ①缘由:

反复穿刺招致股动脉四周小动脉分支或毛细血管丛毁伤,惹起部分渗血;

穿刺点太高招致术后榨取止血艰苦;

穿透血管后壁,血液自血管后壁渗出,严重时可出现腹膜后血肿;

拔出动脉鞘管后榨取止血欠妥、榨取时间太短或患者过早下床活动;

肝素用量过大年夜。

②预防:

 严格、标准、精确的股动脉穿刺,争夺一次穿刺成功,防止反复、屡次穿刺;

严格控制肝素用量;

精确的榨取止血办法;

吩咐患者及家眷卧床时代防止大年夜幅度活动穿刺侧肢体,防止过早下床,密切不雅察穿刺部分纱布有没有渗血及穿刺部位四周有没有肿胀。

 ③处理:

穿刺部分出血,应急速赐与榨取止血,并尽能够将皮下淤血挤出。稳定后可推敲部分理疗,促进血肿接收;

监测患者血压、血红蛋白,根据情况赐与补液、输血、升压药物;

须要时借助超声检查断定出血部位,能否有活动出血。若出血减轻,推敲外科手术或参与处理。

(2)感染:

穿刺点皮肤的感染会惹起部分红、肿、热、痛,重度感染会招致菌血症乃至感染性心内膜炎。患者会出现发热、寒噤及照应的心脏体征。

 ①预防:严格的皮肤消毒及无菌办法,包含衣服、帽子、口罩等。

②处理:轻度的部分感染可以部分消毒、换药、引流,口服或静脉应用抗生素。出现菌血症时应根据血培养成果选择敏感抗生素,须要时外科手术治疗。

(3)血管毁伤。

 ①动脉夹层:多见于股动脉、髂动脉及腹主动脉,在X线透视下,沿血管壁有造影剂滞留。

A.缘由:

患者原有严重的主动脉硬化、狭小病变;

髂动脉、腹主动脉严重歪曲;

穿刺或推送导丝时举措粗暴。

B.预防:

术前对穿刺血管的卖力、细心检查与评价,对可疑血管病变应行超声检查明白病变性质与程度;

动脉穿刺精确、标准,穿刺针刺入动脉后回血顺畅后再送入导丝;

推送导丝过程当中,举措柔柔,如遇阻力,切忌自觉用力,应选择带亲水涂层的超滑导丝,在X线透视下迟缓推送导丝,导丝经过过程歪曲、狭小的病变后,沿导丝迟缓送入动脉鞘管,且尽能够选择小鞘管;

关于严重狭小、歪曲的髂动脉、腹主动脉,应选择长鞘管以增添参与检查或治疗导管对血管的毁伤。

C.处理:

动脉夹层一经确诊,需密切监测患者重要生命体征及血红蛋白,视病情决定外科守旧治疗抑或外科手术治疗;

 普通夹层不影响肢体供血可不处理;

严重夹层可行支架置入术或外科手术治疗。

②血管决裂:包含动脉主支(髂动脉、腹主动脉)及其分支的决裂。患者会出现腹腔及盆腔内出血及血肿,严重时可招致掉血性休克。

A.缘由:

动脉本身存在着严重的硬化、狭小、歪曲;

操作举措粗暴。

B.预防:

术前对穿刺血管的卖力、细心评价;

穿刺办法精确、标准,必定要在穿刺针尾部回血好时再送入导丝,推送导丝过程当中碰到阻力,应在X线透视下,迟缓推送导丝或换用带亲水涂层的超滑导丝;

尽能够选择小直径鞘管。

C.处理:

密切监测患者重要生命体征及血红蛋白,须要时赐与补液、输血及升压药物;

分支血管的决裂、出血可采取栓塞、封堵的办法;

大年夜的血管决裂则须外科手术治疗。

③假性动脉瘤:血肿在动脉穿刺处与动脉腔相通,紧缩期血液自管腔流入血肿腔内,舒张期血液自血肿腔流入动脉腔内。穿刺部位可以触及搏动性肿块,听诊可以闻及明显的血管杂音,血管超声多普勒检查可以确诊。

A.缘由:

穿刺欠妥;

榨取止血欠妥;

动脉鞘过大年夜,形成创口过大年夜。

B.预防:

精确、标准的股动脉穿刺;

精确的止血办法。

C.处理:

在超声多普勒指导下,用手或血管榨取器榨取股动脉破口(瘤颈部),若超声提示无血液活动旌旗灯号,加压包扎24~48h;

瘤腔内打针凝血酶等促凝物质;

外科手术治疗。

④动态脉瘘:由于穿刺时同时穿透动、静脉,在动、静脉之间构成交通。多在穿刺后数天内出现,穿刺部位听诊可以闻及持续性血管杂音,血管多普勒超声显示动态脉间有订交通的通道。

A.缘由:

穿刺点太低,股动、静脉同时被穿透;

导引钢丝送入动脉太短,送入动脉鞘时,鞘芯穿透动态脉管壁。

B.预防:

精确、标准的股动脉穿刺。

C.处理:

毁伤较小的动态脉瘘,可在超声指导下榨取,后果不肯定;

毁伤大年夜的动态脉瘘须外科手术治疗。

⑤血管闭塞:多产生于经桡动脉及肱动脉穿刺置管,动脉毁伤后远端血管闭合。穿刺部位远端动脉搏动消掉,超声多普勒检查可以确诊。

A.缘由:

穿刺血管过于渺小;

术后加压包扎过紧或时间太长。

B.处理:

部分患者血管闭塞后可以再通,闭塞远端肢体可以经过过程其他血管供血。假设出现远端肢体缺血情况,须外科手术治疗。

⑥血栓和栓塞:

 A.缘由:

 穿刺艰苦、操作时间太长或患者存在高凝状况等身分,会招致穿刺针内、导丝及鞘管外面构成血栓,血栓零落后会随血流达到远端动脉;

在送入导丝及鞘管的过程当中,由于操作办法欠妥、举措过于粗暴,或动脉本身存在着严重的狭小、硬化、歪曲,使得血管内膜的粥样斑块零落,惹起远端动脉的栓塞;

卧床时间太长,或加压包扎过紧、时间太长,招致深静脉内血栓构成,血栓零落惹起肺栓塞。

B.预防:

术前对穿刺血管卖力、细心的检查与评价;

穿刺前肝素盐水卖力冲刷穿刺针、导丝及鞘管;

穿刺办法精确、标准,手段柔柔,在送导丝有阻力时,应选择超滑导丝在X线透视下操作;

防止加压包扎过紧、时间太长;

嘱患者尽早下床活动;

高危患者预防应用抗凝药物。

C.处理:

普通小动脉栓塞不须特别处理;深静脉血栓构成应积极抗凝治疗,防止产生肺栓塞,如产生肺栓塞时,应视病情采取照应紧急抢救办法。

2.深静脉穿刺的并发症

由于所选择途径不合,深静脉穿刺的并发症种类与概率亦不尽雷同。罕见的并发症有出血与血肿、感染、血管毁伤、血气胸、血栓与栓塞。 

(1)出血与血肿:

由于穿刺办法欠妥、反复屡次穿刺,招致血管分支或四周组织毛细血管毁伤,误穿四周的动脉特别是毁伤不容易榨取止血的动脉,或患者存在凝血功能妨碍,会招致部分出血或血肿,颈部的血肿还会榨取气管和神经。预防的关键在于精确、标准的操作办法,力争一次穿刺成功,防止屡次、反复穿刺。股静脉穿刺产生的出血和血肿可以榨取,而严重的颈部血肿则须外科切开引流。

(2)感染:

可以表示为穿刺部位的红、肿、热、痛,严重时会出现败血症。预防在于操作过程当中严格的无菌操作。

(3)血管毁伤:

①血管决裂:不合部位的血管决裂可分别惹起胸腔、腹腔及盆腔积血,严重时须静脉补液及输血。产生缘由能够有血管腔过于渺小、血容量缺乏、操作手段粗暴等。预防办法包含术前对血容量卖力评价,细心辨认穿刺针尾部血流速度及色彩,须要时X线透视下证明导丝在静脉体系内,再置入鞘管。

 ②动态脉瘘:见动脉穿刺并发症。

(4)血栓及栓塞:

当患者存在高凝状况、静脉压高、卧床时间太长等情况时均易招致深静脉血栓构成,肺栓塞产生率明显增高,应留意预防。血管超声多普勒检查可以明白深静脉血栓构成的诊断。高危患者可以预防性应用抗凝药物。深静脉血栓构成应积极抗凝治疗,出现肺栓塞时应视病情赐与照应紧急治疗。


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