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临床执业医师实际技能测验体格检查之腹部体格检查

来源:转载 2018-4-5 过医考,上临医网! 医考过关题库收费下载
临床执业医师测验腹部体格检查要点!

(一)腹部视诊
  1.腹部的体表标记及分区
  (1)体表标记:包含肋弓下缘、腹上角、髂前上棘、腹直肌外缘、腹中线、腹股沟韧带和脊肋角等。
  (2)腹部分区:包含四区法、九区法和七区法。
  1)九分区法:由两条程度线和两条垂直线将腹部分为井字形九区,上程度线为两侧肋弓下缘连线,下程度线为两侧髂前上棘连线,两条垂直线经过过程阁下髂前上棘至腹中线连线的中点。四线订交将腹部分为阁下上腹部(季肋部)、阁下侧腹部(腰部)、阁下下腹部(髂窝部)及上腹部、中腹部和下腹部9个区域。
   
  2)四分区法:经过过程其画一程度线与垂直线,两线订交,将腹部分为四区,即右上腹、右下腹、左上腹和左下腹。
   
  
  3)七分区法:根据九分区法的两条程度线将腹部分为上中下区,高低腹部再由腹正中线
  分为左、右上腹部和左、右下腹部。中腹部则按照九分区法的两条垂直线分为阁下中腹部和中腹部。
  2.腹部外形、腹围
  (1)外形:安康人平卧时前腹面大年夜致处于肋缘至耻骨结合连线程度或略低,称为腹部平坦。明显高于该程度称为腹部膨隆,明显低于该程度称为腹部凹陷。全腹膨隆见于腹腔积液、积气、胃肠胀气、腹腔巨大年夜包块。部分膨隆见于脏器肿大年夜、肿瘤/炎性包块、腹壁肿物、疝等。全腹凹陷见于瘦削、脱水、恶病质。
  (2)腹围丈量:排尿后平卧,软尺绕脐一周。在异样条件下静态丈量。
  3.呼吸活动腹式呼吸减弱见于腹膜炎症、腹水、急性腹痛、腹腔内巨大年夜肿物和怀胎;腹式呼吸消掉见于胃肠穿孔致急性腹膜炎或膈肌麻痹。
  4.腹壁静脉普通弗成见,但在瘦削、老人或皮肤白净者可见静脉显现。病理状况下可
  见腹壁静脉曲张。断定曲张静脉的血流偏向对病因诊断很有赞助,办法为:选择一段没有分支的腹壁静脉,用一手示指和中指指腹压在静脉上,然后一指紧压不动,另外一指紧压静脉向外滑动,挤出该段静脉内血液,至必定间隔后抬起该手指,看静脉能否敏捷充盈,赞助断定血流偏向。门脉高压:血流偏向以脐为中间向四周舒展,俗称“海蛇头”;上腔静脉阻塞时上腹壁和胸壁静脉血流偏向向下;下腔静脉阻塞时静脉血流偏向向上。
  5.胃肠型和蠕动波正常人不出现。胃肠道阻塞时,阻塞近真个胃或肠段扩大而隆起,
  可出现胃肠的轮廓,同时伴随该部位的蠕动加强,可以看到蠕动波。
  (1)胃型和蠕动波:蠕动波自左季肋部向右推动,至右腹直肌下消掉,此为正蠕动波。有时可见逆蠕动波。
  (2)肠型和蠕动波:常伴高调肠鸣音。小肠阻塞肠型位于脐部,蠕动波偏向不定;结肠远端阻塞时肠型和蠕动波位于腹周。
  (二)腹部听诊
  1.肠鸣音普通在脐周停止听诊,正常为每分钟4~5次。
  (1)活泼:每分钟l0次以上,声调不特别高亢,见于急性胃肠炎,服用泻剂或胃肠道大年夜
  出血;
  (2)亢进:次数多,肠鸣音洪亮,高亢乃至呈金属调,见于机械性肠阻塞;
  (3)减弱:明显增添,数分钟一次,声响较弱,见于老年性便秘、腹膜炎、低血钾;
  (4)消掉:持续3~5分钟未听到,见于急性腹膜炎或麻痹性肠阻塞。
  2.血管杂音听诊部位为脐周(主动脉)和脐部两侧上方(肾动脉)。
  (1)动脉血管杂音:脐周的紧缩期杂音见于腹主动脉瘤或腹主动脉狭小;脐部两侧上方的紧缩期杂音见于照应部位的肾动脉狭小。
  (2)静脉血管杂音:位于脐周的持续嗡鸣音,见于门脉高压。
  (三)腹部叩诊
  1.全腹叩诊腹部叩诊以鼓音为主。鼓音区减少见于肝脾极端肿大年夜、腹腔内肿瘤、大年夜量
  腹水;鼓音区扩大年夜见于胃肠高度胀气、胃肠穿孔。
  2.肝脏叩诊 自上至下沿右锁骨中线叩诊,叩诊呈浊音的肋间为肝上界。肝下界:自下至上沿右锁骨中线及正中线叩诊至出现浊音或肋下缘。正常上界为肝肺相对浊音界,下界不如触诊精确。肝浊音界扩大年夜的意义同触诊。肝界明显减少或消掉见于胃肠穿孔(膈下积气)、人工气腹、全内脏转位。同时检查肝区叩痛,叩痛阳性提示炎症或许肝脏急剧增大年夜。
  3.脾脏叩诊正常脾脏位于左腋中线9~11肋间范围内,长度4~7咖,前界不逾越腋前
  线,脾浊音界扩大年夜的意义同触诊。脾界减少见于左边气胸、胃扩大、鼓肠等。
  4.移动性浊音检查时先让被检查者仰卧,由脐部开端向左边叩诊,直到出现浊音,叩诊板指不动,嘱被检查者右边卧,再次叩诊变成鼓音即为移动性浊音阳性。为防止腹腔内脏器或包块移动形成移动性浊音的假象,可在右边卧位的情况下,向右叩诊直至再次出现浊音,然后嘱患者左边卧位,叩诊板指不动,再次叩诊该部位转为鼓音,向右边持续叩诊均呈鼓音,则肯定为移动性浊音阳性。临床意义为腹腔存在游离液体,且液体量逾越l000ml。
  
  5.肾区(肋脊角)叩击痛检查时被检查者采取坐位或侧卧位,大夫用左手掌平放在其脊肋角处,右手握拳用由轻到中等的力量叩击左手背。正常无叩击痛。叩击痛阳性见于肾炎、肾盂肾炎、肾结石、肾结核、肾四周炎。
  6.膀胱叩诊用来断定膀胱的收缩程度,在耻骨结合上方由上而下停止叩诊。膀胱充实
  时该部位叩诊呈鼓音,膀胱充盈时该区叩诊呈圆形浊音区。
  (四)腹部触诊
  触诊是重要的腹部检查手段。检查时被检查者宜低枕平卧,双下肢愚蠢稍分开,手天然放
  于躯干两侧,腹肌抓紧,做深而均匀的腹式呼吸。检查者站于被检查者右边,面向被检查者,右手前臂与被检查者腹部在同一平面,手暖和,全手掌放于腹部,自左下开端逆时针偏向检查,举措要柔柔,可以边检查边交谈,分散被检查者留意力以增添腹肌重要,留意被检查者脸部神情,准绳上先触诊未诉苦楚悲伤部位。
  1.腹壁重要度
  (1)局限性腹壁重要:见于炎症涉及部分腹膜;
  (2)广泛性腹壁重要
  1)板状腹:见于漫溢性腹膜炎,由急性胃肠穿孔或脏器决裂而至;
  2)揉面感:见于干性结核性腹膜炎、癌性腹膜炎。
  2.压痛和反跳痛
  (1)部分压痛:正常腹部触压时没有苦楚悲伤感。压痛来自于腹壁或腹腔内病变,对病变部位具有提示感化。
  1)McBurney点压痛:脐与右髂前上棘连线中外1/3处压痛,见于阑尾炎。
  2)Murphy征:检查者左手掌平放于右肋下部,拇指放在腹直肌外缘和肋弓交界处,余四指与肋骨垂直交叉,拇指指腹勾压于右肋弓下,让被检查者迟缓深吸气,发炎的胆囊碰着拇指,出现激烈苦楚悲伤,被检查者忽然终止呼吸,神情苦楚,称为Murphy征阳性,见于胆囊炎。
  (2)反跳痛:腹部触诊出现压痛时,手指于原处稍停少焉,使压痛感趋于稳定,然后敏捷将手抬起,假设被检查者感到腹痛突然减轻并伴随苦楚神情或嗟叹,称为反跳痛,是腹膜壁层遭到炎症累及的景象,见于腹内脏器病变累及邻近腹膜、腹膜炎。腹膜炎时患者可同时出现压痛、反跳痛和肌重要,称为“腹膜炎三联征”。
  3.腹腔脏器触诊
  (1)肝脏触诊:触诊肝脏时,右手三指并拢,掌指关节伸直,示指和中指末尾与肋缘平行地放置在脐右边,估计肝脏巨大年夜者应放置于右下腹部,被检查者呼气时手指压向腹深部,再次吸气时手指向上向前迎接下移的肝缘。假设没有触到肝脏则手指上移,反复刚才的举措。如此反复,直到触到肝脏或肋缘。须要在右锁骨中线和前正中线触摸。有时须要双手触诊或冲击触诊。
  留意:以示指的外侧接触肝脏;不要把腹直肌和肾脏误为肝脏;手指上抬速度要慢于吸气速度。触到肝脏后要留意其大年夜小、硬度、外面情况、压痛、边沿情况、搏动、磨擦感、震颤等。
  肝肿大年夜的丈量:
  1)第一丈量:右锁骨中线上,肝上界(肝相对浊音界)至下缘之间的间隔。
  2)第二丈量:右锁骨中线上,肝下缘距肋弓的间隔。
  3)第三丈量:前正中线上,剑突基底部至肝下缘的间隔。
  正常肝脏:肋下≤lcm,剑下≤3一5cm,高低径9—11cm。
  漫溢性增大年夜:见于肝炎、肝淤血、脂肪肝、早期肝硬化、白血病、血吸虫病。
  局限性增大年夜:见于肝脓肿、肝囊肿、肝肿瘤。
  (2)脾脏触诊:触诊脾脏时,普通先用单手自左下腹向肋缘触摸,如不克不及摸到,可采取双手触诊。被检查者仰卧,检查者左手放在被检查者左下胸的后侧方肋缘以上部位,并稍用力向前方榨取脾脏。右手手指略向前弯,平放在左边腹部腋前哨内侧肋缘下,使示指和中指指尖连线平行于肋缘。让被检查者做深大年夜的腹式呼吸,检查者的手随被检查者呼吸停止触诊(见肝脏触诊)。脾脏肿大年夜,在吸气时可触到脾脏下缘提示脾大年夜。假设估计被检查者脾脏肿大年夜明显,开端检查部位应当下移。假设平卧位触不到,可让被检查者右边卧位停止触诊(右下肢伸直,左下肢愚蠢,使腹壁抓紧)。检查究法同上。
  留意:脾脏地位较浅,手段要轻,用力过大年夜能够把脾脏推人腹腔深部,或影响脾脏随呼吸降低,招致漏检。触到脾脏后要留意其大年夜小、硬度、外面情况、压痛、磨擦感等。
  脾大年夜的丈量:
  1)第一丈量:又称甲乙线。左锁骨中线上,肋缘至脾脏下缘之间的间隔。
  2)第二丈量:又称甲丙线。左锁骨中线与肋缘交点至脾脏最远点之间的间隔。
  3)第三丈量:又称丁戊线。脾脏右缘距前正中线之间的间隔。脾脏向右超出前正中线,
  丈量为正值,反之为负值。
  正常人脾脏不克不及触及。脾明显肿大年夜时记录第2、3丈量。
  轻度肿大年夜(肋下 <2cm)见于肝炎、伤寒、急性疟疾、粟粒结核、败血症、亚急性感染性心内膜炎;
  中度肿大年夜(不过脐):见于肝硬化、疟疾后遗症、SLE、淋巴瘤、慢性淋巴细胞白血病。
  重度肿大年夜(过脐或腹中线):见于慢性粒细胞白血病、骨髓纤维化、慢性疟疾、黑热病等。
  (3)胆囊触诊:可采取单手滑动触诊法。正常人不克不及触及。
  (4)肾脏触诊:普通不停止。
  4.腹部包块正常腹腔能够触到的脏器:腹直肌肌腹及腱划、第1一4腰椎、骶骨岬、乙状结肠、横结肠、盲肠、右肾下极、肝下缘、腹主动脉、充盈的膀胱、怀胎子宫等。
  触及包块时应留意其地位、大年夜小、形状、质地、压痛、移动度、搏动、与腹壁的关系。
  腹壁肿物与腹腔内肿物之辨别:嘱被检查者仰卧昂首,使腹壁肌肉重要,如肿块加倍明显,解释在腹壁上,反之不明显或消掉,解释肿块在腹腔内。
  5.液波震颤被检查者平卧,大夫以一手掌面贴于患者一侧腹壁,另外一手四指并拢愚蠢,
  用指端叩击对侧腹壁,贴于腹壁的手掌随叩击有被液体动摇冲击的感到,见于大年夜量腹水,腹水量常在3000~4000ml以上。为防止震动波沿腹壁传导出现假阳性,可嘱患者(或第三人)用手掌尺侧缘轻压在脐部。
  6.振水音检查时被检查者仰卧,大夫以耳靠近上、腹部,同时以冲击触诊法震动上腹
  部,可听到气、液撞击的声响,为振水音。也可用听诊器停止听诊。正常人见于餐后或饮多量液体时。假设凌晨空肚或许餐后6~8小时仍有此音提示幽门阻塞或胃扩大。


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