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消化体系第四章胰腺疾病教材

来源:转载 2018-03-12 过医考,上临医网! 医考过关题库收费下载
消化体系第四章胰腺疾病教材及测验重点!

第一节 急性胰腺炎 


  大年夜纲领求
  (1)病因和病发机制
  (2)病理改变
  (3)临床表示
  (4)重要全身并发症及部分并发症
  (5)帮助检查
  (6)诊断与辨别诊断
  (7)外科治疗
  (8)外科治疗的适应证、治疗
  (一)病因和病发机制
  A.病因
  1.胆道疾病:胆石症、胆道感染或胆道蛔虫等都可惹起急性胰腺炎,个中以胆石症最罕见。
  急性胰腺炎病因1——胆道疾病(合营通道学说)
  
  解剖上大年夜约70%~80%的胆总管与胰管汇分解合营通道开口于十二指肠壶腹部。
  胆系结石在排出过程当中一旦嵌顿在壶腹部,将会招致下行胆管炎与急性胰腺炎产生。 
  2.大年夜量饮酒和暴饮暴食:
  ①乙醇安慰0ddi括约肌痉挛和十二指肠乳头水肿,使胰管内压增长,胰液排出受阻;
  ②经过过程安慰胃酸渗出,使胰泌素与缩胆囊素(CCK)渗出,促使胰腺外渗出增长;
  ③经久酒癖者胰液内蛋白含量增高,易沉淀而构成蛋白栓,致胰液排出受阻。
  急性胰腺炎病因2——大年夜量饮酒和暴饮暴食
  
  3.其他:胰管阻塞、内渗出与代谢妨碍、手术与创伤、药物、感染等。
  B.病发机制——胰腺本身消化实际。
  1.胰腺渗出的心思过程
  (1)渗出两种消化酶:
  ①有生物活性的酶:如脂肪酶、淀粉酶和核糖核酸酶等;
  ②无活性的酶(之前体或酶原情势存在):如胰蛋白酶原、前磷脂酶、前弹性蛋白酶、糜蛋白酶原等。
  (2)胰腺心思性进攻樊篱:
  (3)胰液正常消化感化的发挥:
  ①胰液进入十二指肠,在肠激酶感化下,胰蛋白酶原?胰蛋白酶;
  ②在胰蛋白酶感化下,各类无活性的胰消化酶原?消化酶,对食品停止消化。
  2.急性胰腺炎与本身消化实际相干的机制
  (1)各类病因招致胰腺腺泡内无活性的酶原激活,产生胰腺本身消化的连锁反响;
  (2)胰腺导管通透性增长,使有生物活性的胰酶渗透胰腺组织,减轻胰腺炎症。
  急性胰腺炎病发中重要的4种活化酶(,改进版)

消化酶

过程

成果

磷脂酶A2

分化细胞膜的磷脂,产生溶血脑磷脂和溶血磷脂酰胆碱(细胞毒感化)

胰本质凝结性坏逝世、溶血及脂肪组织坏逝世

激肽释放酶

使激肽酶原变成缓激肽和胰激肽,使血管舒张和通透性增长

休克和水肿

弹性蛋白酶

融化血管弹性纤维

血栓构成和出血

脂肪酶

胰腺及四周组织脂肪坏逝世和液化

  上述消化酶合营感化,形成胰腺本质及邻近组织的毁伤和坏逝世;
  细胞的毁伤和坏逝世又促使消化酶释出,构成恶性轮回。
  坏逝世的产品、胰腺消化酶和胰腺炎症又可经过过程血液轮回和淋巴管门路,保送到全身,惹起多脏器伤害,成为急性胰腺炎的并发症。 
  (二)病理改变 

类型

大年夜体

镜下

临床接洽

1.急性水肿型

胰腺水肿、肿大年夜、分叶模糊、质脆,四周有大批脂肪坏逝世,病变累及部分或全部胰腺。

间质水肿、充血、散在点状脂肪坏逝世和炎症细胞浸润,无明显胰本质坏逝世和出血。

轻症急性胰腺炎(MAP),临床多见,病情常呈自限性,预后优胜。

2.急性坏逝世型

胰腺分叶构造消掉,并有新鲜出血区。
较大年夜脂肪坏逝世灶散落在胰腺及四周组织——钙皂斑。
病程较长者可并发假性囊肿、脓肿或瘘管。

凝结性坏逝世。
罕见淋巴管炎、静脉炎、血栓构成及出血坏逝世。

重症急性胰腺炎(SAP),少见,常继发感染、腹膜炎和休克等多种并发症,病逝世率高。

  
  (三)临床表示
  1.症状
  (1)腹痛——重要表示和首发症状。
  ①性质:忽然起病,可为刀割样痛、钝痛、钻痛或绞痛,呈持续性,可阵发性加重;
  ②部位:多位于中上腹,可向腰背部呈带状放射;
  ③减缓:弯腰抱膝位可减缓;不克不及为胃肠解痉药减缓,进食可减轻。
  ④预后:轻症3~5天即减缓;重症持续较长,可惹起全腹痛。
  ⑤例外:年老体弱者可无或稍微。
  腹痛的机制:
  ①炎性渗出液和胰液外溢安慰腹膜和腹膜后组织;
  ②胰腺急性水肿,炎症安慰和牵拉包膜上的神经末梢;
  ③胰管阻塞或伴胆囊炎、胆石症;
  ④胰腺炎症累及肠道,招致肠胀气和肠麻痹。
  (2)恶心、呕吐和腹胀:呕出食品和胆汁,吐后腹痛不减轻。同时有腹胀,乃至出现麻痹性肠阻塞。
  (3)低血压或休克:常在重症胰腺炎时产生。患者可出现皮肤惨白、烦躁不安、湿冷等;极多数可突发休克,乃至猝逝世。
  低血压的机制:有效血容量缺乏,缓激肽类物质招致四周血管扩大,并发消化道出血。
  (4)发热:中度以上发热,持续3~5天。发热持续一周以上不退或逐日降低、伴随白细胞计数降低——继发感染,如胰腺脓肿。
  (5)水、电解质、酸碱均衡混乱及代谢混乱:低血钾,脱水。呕吐频繁可有代碱。
  重症者:低钙血症(<2mmol/L), 明显脱水与代酸,部分伴随血糖增高。
  (6)手足搐搦——低血钙惹起——预后不良表示。 机制:
  ①大年夜量脂肪组织坏逝世分化出的脂肪酸与钙结分解脂肪酸钙,钙大年夜量消费而至;
  ②胰腺炎时安慰甲状腺渗出降钙素。
  2.体征
  (1)轻症:
  腹部体征较轻,可有腹胀和肠鸣音增添,无腹肌重要和反跳痛,常与主诉腹痛程度不非常符合。
  当胰头炎性水肿榨取胆总管或胆总管壶腹部结石时,可出现黄疸。
  前期出现黄疸应推敲并发胰腺假囊肿或脓肿榨取胆总管或由于肝细胞伤害而至。
  (2)重症:
  上腹或全腹明显压痛,并出现腹肌重要压痛和反跳痛。
  伴麻痹性肠阻塞:可有明显腹胀,腹水血性,淀粉酶明显降低。
  肠鸣音减弱或消掉,移动性浊音(+),并发脓肿时可触及有明显压痛的肿块。
  重症胰腺炎的两个特别体征:
  ①Grey-Turner征:因胰酶、坏逝世组织及出血沿腹膜间隙与肌层渗透到腹壁下,致两侧胁腹部皮肤表示为暗灰蓝色;
  ②Cullen征:脐周皮肤青紫,机制同Grey-Turner征
  
  (四)重要全身并发症(8)及部分并发症(2)

胰腺炎并发症

表示

全身

1.急性呼吸宽裕综合征

崛起发生发火、停止性呼吸宽裕、发绀等,惯例氧疗不克不及减缓。

2.急性肾衰竭

少尿、蛋白尿,血尿素氮、肌酐停止性增高。

3.心血管体系

心力弱竭、心包积液和心律掉常。

4.消化道出血

上消化道出血:应激性溃疡或黏膜腐烂而至;
  下消化道出血:胰腺坏逝世穿透横结肠而至。

5.胰性脑病

精力异常(幻觉、幻想、躁狂状况)和定向力妨碍等。

6.脓毒血症和真菌感染

早期以G-杆菌感染为主,前期常为混淆菌感染;脓毒血症常常与胰腺脓肿同时存在;
  真菌感染(缘由:严重患者机体抵抗力极低,加上大年夜量经久应用抗生素招致)。

7.高血糖

临时性高血糖

8.慢性胰腺炎

  部分

1.胰腺脓肿

起病2~3周后构成,表示为腹痛、高热、上腹肿块和中毒症状。

2.假性囊肿

起病3~4周构成,由于胰液和液化的坏逝世组织在胰腺内或四周包裹而至。
  多位于胰腺体尾部,可榨取邻近组织惹起照应症状。囊肿穿破可致胰源性腹水。

  
  (五)帮助检查
  1.淀粉酶:
  (1)血清(胰)淀粉酶:
  起病后6~l2小时开端降低,24小时达岑岭,48小时开端降低,持续3~5天。
  逾越正常值3倍以上可确诊。
  两点留意:
  ①淀粉酶的高低不反应病情轻重——重症可正常或低于正常。
  ②淀粉酶增高不用定是胰腺炎——其他急腹症如胆石症、消化性溃疡穿孔、胆囊炎、肠阻塞等都可有血清淀粉酶降低,但普通不逾越正常值2倍。
  (2)尿淀粉酶:降低较晚,病发后12~14小时开端降低,持续1~2周,降低迟缓。程度可受患者尿量的影响。
  (3)腹水及胸水淀粉酶:明显增高。
  2.血清脂肪酶:
  起病24~72小时后开端上升,持续7~10天
  对救治较晚的患者有诊断价值,特异性也较高 
  3.生化——提示预后不良的2个目标。
  血糖降低:临时性。耐久的空肚血糖>10mmol/L反应胰腺坏逝世——预后不良(2-1)。
  低钙血症 (<2mmol/L) :多见于重症,低血钙程度与临床严重程度相平行,若血钙<l.5mmol/L——预后不良(2-2)。
  4.影象学检查

腹部
B超

惯例初筛

胰腺肿大年夜,胰内及胰四周反响异常;前期对假性囊肿和脓肿有诊断意义。由于患者肠道气体过量,常影响其不雅察。

CT

对诊断、辨别诊断、评价严重程度,特别是对辨别轻症和重症胰腺炎有重要价值。

加强CT——诊断胰腺坏逝世的最好检查究法。
  轻症:胰腺非特异性增大年夜和增厚,边沿不规矩;
  重症:胰腺四周区消掉;网膜脂肪和网膜囊变性,密度增长;胸腹膜腔积液。

腹部X线平片

直接指征:“结肠切割征”和“尖兵袢”。

用于清除其他急腹症,如内脏穿孔等;可发明肠麻痹或麻痹性肠阻塞征;腰大年夜肌边沿不清、漫溢性模糊影——腹水。

  5.C反响蛋白(CRP):有助于监测与评价急性胰腺炎的严重程度,在胰腺坏逝世时明显降低。
  6.血惯例:白细胞增多,中性粒细胞核左移。
  (六)诊断与辨别诊断
  1.诊断

类型

诊断标准

(1)轻症胰腺炎

持续而激烈的上腹部痛,恶心、呕吐、轻度发热,上腹压痛,但无腹肌重要,同时有血清和(或)尿淀粉酶明显降低,清除其他急腹症。

(2)重症胰腺炎

除(1)外,尚具有部分并发症(假性囊肿、胰腺坏逝世、脓肿)和(或)器官衰竭。
  u 有以下表示应按重症胰腺炎处理:
  A.症状:四肢厥冷、烦躁不安、皮肤呈斑点状等休克症状;
  B.体征:腹膜安慰征、腹肌强直,Grey-Turner征或Cullen征;
  C.实验室检查:血钙<2mmol/L,血糖>11.2mmol/LD.(无糖尿病史),血尿淀粉酶忽然降低;
  D.腹腔诊断性穿刺:发明高淀粉酶活性的腹水。

  【胰腺炎的两项易混目标】


预后不良

重症

血钙(mmol/L)

<1.5

<2

血糖(mmol/L)

>10

>11.2

  若何完全记住?
  2.辨别诊断


病史及查体

关键辨别点

消化性溃疡急性穿孔

溃疡病史,腹痛忽然减轻,腹肌重要,肝浊音界消掉

X线透视:膈下有游离气体。

急性胆囊炎和胆石症

胆绞痛病史,右上腹苦楚悲伤,放射至右肩部,Murphy征(+)

血、尿淀粉酶轻度降低。B超及X线胆道造影可确诊。

心肌梗逝世

冠芥蒂史,崛起病发,苦楚悲伤有时限于上腹部

心电图典范改变,心肌酶降低。血、尿淀粉酶正常。

急性肠阻塞

腹痛为阵发性,伴随呕吐、腹胀,肠鸣音亢进,无排气,可见肠型

腹部X线:液气平面。

  (七)外科治疗
  A.轻症急性胰腺炎(大年夜多半): 经3~5天积极治疗常可治愈,包含:
  ①禁食; ②胃肠减压;
  ③静脉输液,补足血容量,保持热能供给、水电解质和酸碱均衡;
  ④止痛:腹痛激烈可赐与哌替啶,禁用吗啡
  
  成绩:为甚么胰腺炎腹痛禁用吗啡止痛?()
  
  ⑤抗生素:并不是须要(化学性炎症),但我国急性胰腺炎产生常与胆道疾病有关,如归并感染,需选用;
  ⑥抑酸治疗:静脉赐与H2R拮抗剂或PPI。
  B.重症胰腺炎——除上述,还包含:
  1.外科治疗
  (1)监护——应转入重症监护病房(ICU):针对器官功能衰竭及代谢混乱采取照应的办法。
  (2)保持水、电解质均衡,保持血容量;如有休克, 赐与鲜血、白蛋白或血浆代用品。
  (3)养分支撑:早期用全胃肠外养分(TPN);如无肠阻塞,应尽早行空肠置管肠内养分(EN)。目标:防止肠内细菌移位而惹起胰腺坏逝世归并感染。
  (4)抗菌药物:惯例应用可预防胰腺坏逝世归并感染。应选用:
  ①对胰腺有较好渗透渗出性的抗生素:如亚胺培南或喹诺酮类等,并结合对厌氧菌有效的药物(如甲硝唑);
  ②对肠道移位细菌(大年夜肠埃希菌、假单胞菌、金葡菌等)敏感的抗生素。第2、三代头孢菌素也可。
  (5)克制胰液渗出:
  发展抑素:今朝推荐尽早应用发展抑素及其类似物八肽(奥曲肽) 。
  
  (6)克制胰酶活性:仅实用于重症胰腺炎早期。


机制

抑肽酶

对抗胰血管舒缓素,使缓激肽原不克不及变成缓激肽,还可克制蛋白酶、糜蛋白酶和血清素。

氟脲嘧啶

增添胰液渗出,克制DNA和RNA分解,克制磷脂酶A2和胰蛋白酶。

加贝酯

克制蛋白酶、凝血酶原、血管舒缓素、弹力纤维酶。

  2.内镜下0ddi括约肌切开术(EST)
  非手术疗法——治疗和预防胰腺炎生长。
  实用于:老年人不宜行手术者。
  (八)外科治疗的适应证、治疗
  关于伴随胆道结石性阻塞、胆道感染的重症胰腺炎病人,应早期手术(72小时内);
  可行内镜下0ddi扩约肌切开取石、鼻胆管引流术。
  经非手术治疗病情减缓的病人,可于急性胰腺炎治愈2~4周先行胆道手术。
  1.手术适应证:
  ①虽经公道支撑治疗,临床症状持续好转;
  ②爆发性胰腺炎经过短期(24小时)非手术治疗多器官功能妨碍不克不及取得改正;
  ③胆源性胰腺炎;
  ④不克不及清除其他急腹症;
  ⑤胰腺和胰周坏逝世组织继发感染;
  ⑥归并肠瘘或胰腺假性囊肿。
  2.手术方法——最经常使用:坏逝世组织清除+引流术。
  可同时行“三造瘘术”,即胃造瘘、空肠造瘘及胆总管引流术。
  假性胰腺囊肿——经皮穿刺置管引流,或手术行内、外引流术。
  【实战演习】
  在中国,急性胰腺炎最罕见的病因是
  A.暴饮暴食 
  B.酗酒 
  C.胆道结石 
  D.胃肠炎 
  E.甲状旁腺功能亢进

  【参考答案】C


  男性,40岁,上腹痛2d,呕吐,腹胀,血淀粉酶750U(Somogyi),血压80/50mmHg,脉搏120次/分,最能够的诊断是
  A.急性肾功能衰竭
  B.急性胰腺炎 
  C.急性心肌梗逝世
  D.急性胃炎 
  E.急性肝炎

  [答疑编号5260040202]
  【参考答案】B


  轻型急性胰腺炎治疗中,不是必须的办法
  A.禁食
  B.克制胰腺渗出药物 
  C.保持水电解质均衡
  D.对症治疗
  E.用抗生素预防感染

  【参考答案】E


  关于急性胰腺炎时血清淀粉酶变更,不精确的描述是
  A.病发8~12小时后开端降低
  B.血淀粉酶常逾越正常值3倍
  C.尿淀粉酶降低持续时间比血淀粉酶长
  D.血淀粉酶值的高低与病变程度成正比
  E.急腹症时,血清淀粉酶也可降低

  【参考答案】D


  急性胰腺炎最不恰当的治疗办法是
  A.抗胆碱能药物
  B.吗啡镇痛
  C.补液
  D.胃肠减压
  E.控制饮食

  【参考答案】B

 

第二节 胰头癌与壶腹四周癌 


  大年夜纲领求
  (1)临床表示
  (2)诊断
  (3)治疗
  

  一、胰头癌
  (一)临床表示
  占胰腺癌的70%~80%。最罕见的表示:腹痛、黄疸和瘦削。
  1.症状
  (1)上腹苦楚悲伤、不适——罕见的首发症状。
  早期:上腹不适,或隐痛、钝痛、胀痛,常位于中上腹深处略偏右。
  中早期:持续性激烈腹痛,可向腰背部放射,夜间或仰卧时减轻(肿瘤侵及腹腔神经丛招致)。
  (2)黄疸——最重要的临床表示。
  呈停止性减轻。
  癌肿距胆总管越近,黄疸出现越早。可伴皮肤瘙痒,尿色如深茶,粪便呈陶土色。
  为甚么胰头癌——黄疸?()
  
  (3)瘦削,乏力,早期可出现恶病质。
  
  (4)消化道症状:
  ①胆总管下端和胰腺导管被肿瘤阻塞,胆汁和胰液不克不及进入十二指肠——食欲不振和消化不良。
  ②胰腺外渗出功能不全——腹泻。
  ③早期侵及十二指肠——上消化道阻塞或出血。
  (5)其他:低热,但普通无胆道感染。也可出现糖尿病及血栓性静脉炎。
  2.体征:
  (1)早期(-)。典范者可见瘦削、上腹压痛和黄疸。肿块多位于上腹部,呈结节状或硬块,较深,不活动。
  (2)有黄疸时,因胆汁淤积——肝大年夜,质硬、外面滑腻。
  (3)Courvoisier征:胰头癌患者查体时可扪及囊性、 无压痛、滑腻并可推移的胀大年夜胆囊。
  
  (4)早期可有腹水、锁骨上淋趋承肿大年夜,直肠指诊可触及盆腔转移癌。
  3.帮助检查
  (1)影象学检查:

检查项目

在胰头癌诊断治疗中的价值

1.B超

显示肝内、外胆管扩大,胆囊胀大年夜,胰管扩大(正常直径≤3mm),并可发明胰头部占位。

2.内镜超声

优于浅显B超,不受胃肠道气体的影响,并可穿刺取组织活检。

3.CT

剖断肿瘤能否侵犯大年夜血管,能否可切除。还可发明腹膜后淋趋承转移和肝内转移。

4.胃肠钡餐透视

可见十二指肠曲扩大年夜或十二指肠降段内侧呈反“3”形等景象。低张力造影可进步阳性发明率。

5.ERCP(经内镜逆行性胰胆管造影)

能直接不雅察十二指肠壁和壶腹有没有癌肿浸润。直接搜集胰液做细胞学检查及壶腹部活检做病理检查。须要时可放置胆道内支架减黄,为手术做预备。

  
  
  

6.PTC(经皮经肝胆道造影)

实用于ERCP插管掉败或胆总管下端阻塞不克不及插管者。可显示胆管体系,也可用于术前插管引流减黄。

7.MRCP(磁共振胆胰管造影)

能显示胰、胆管阻塞部位、扩大程度,具有重要的诊断价值。

8.选择性动脉造影

可显示肿瘤与邻近血管的关系,估计可否行根治性手术。

  
  (2)实验室检查:
  1)血液、尿、粪检查
  血清总胆红素和结合胆红素降低,尿胆红素(+)。粪便灰白色,粪胆原增添或消掉。
  碱性磷酸酶、转氨酶轻度降低。
  胰管阻塞或并发胰腺炎时,血清淀粉酶和脂肪酶可降低。
  糖耐量实验有异常曲线。
  2)肿瘤标记物检测
  CAl9-9结合监测可进步诊断特异性和精确性。
  突变的K-ras基因。
  (二)诊断
  40岁以上有以下症状时应看重:
  ①持续性上腹不适,进餐后减轻,伴食欲不振;
  ②不克不及解释的停止性瘦削;
  ③不克不及解释的糖尿病或糖尿病忽然减轻;
  ④多发性深静脉炎或游走性静脉炎;
  ⑤有胰腺癌家族史,慢性胰腺炎、大年夜量吸烟者。 
  (三)治疗——手术切除为主。
  1.胰头十二指肠切除术(Whipple手术):范围包含胰头(含钩突)、 远端胃、十二指肠、上段空肠、胆囊和胆总管,同时清除相干淋趋承。
  
  2.保存幽门的胰头十二指肠切除术(PPPD):
  实用于幽门高低淋趋承无转移,十二指肠切缘无癌细胞残留者。
  
  3.姑息性手术:实用于高龄、已有肝转移、肿瘤没法切除或归并明显心肺功能妨碍不克不及耐受较大年夜手术的患者。
  包含:胆肠吻合术;胃肠吻合术;内脏神经节四周打针无水乙醇或行腹腔神经结节切除术以减轻苦楚悲伤。
  4.外科治疗:早期或手术前后化疗、放疗和各类对症支撑治疗。

  2、壶腹四周癌
  是指壶腹部、胆总管末段及十二指肠乳头邻近的癌肿,包含壶腹癌、胆总管下端癌和十二指肠腺癌。
  
  (一)临床表示
  罕见症状:黄疸、瘦削和腹痛(与胰头癌易于混淆)。
  (二)诊断
  术前诊断与胰头癌基本相同。
  特别强调:ERCP在对3种类型壶腹癌之间的辨别有重要价值。
  3种壶腹四周癌的辨别()


症状

ERCP

壶腹癌

黄疸出现早,可呈动摇性,常归并胆管感染。大年夜便潜血可为阳性。

十二指肠乳头隆起的菜花样肿物。胆管与胰管于汇合处中断,其上方胆胰管扩大。

胆总管下端癌

黄疸停止性减轻,出现陶土色大年夜便。多无胆道感染。恶性程度较高。

胆管不显影或阻塞上方胆管扩大,其下方中断,胰管可显影。

十二指肠腺癌

黄疸出现较晚,不深,停顿较慢。大年夜便潜血可阳性,常有轻度贫血。

(-)

  
  (三)治疗——行Whipple手术或PPPD。
  
  【实战演习】
  胰头癌最重要的临床表示
  A.左上腰痛、夜痛尤剧
  B.停止性黄疸
  C.瘦削、贫血
  D.肝和胆囊肿大年夜、压痛
  E.腹部肿块

  【参考答案】B


  患者男性,65岁,上腹部不适,食欲不振3个月。近一个月来,出现停止性减轻的黄疸,伴体重减轻。查体于深吸气时可触及肿大年夜的胆囊,无触痛。最能够的诊断是
  A.病毒性肝炎
  B.胆石症
  C.胰头癌
  D.慢性胰腺炎
  E.肝癌

  【参考答案】C



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