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消化体系第二章肝脏疾病教材

来源:转载 2018-3-12 过医考,上临医网! 医考过关题库收费下载
消化体系第二章肝脏疾病教材及测验重点!

第一节 肝硬化

大年夜纲领求
  (1)病因和病发机制
  (2)病理改变
  (3)临床表示
  (4)并发症
  (5)帮助检查
  (6)诊断与辨别诊断
  (7)治疗
  
  肝硬化核心知识点——“326”()
  3——3个病理改变:肝细胞广泛变性、坏逝世;肝组织漫溢性纤维化及假小叶构成;残余肝细胞结节性再生
  2——2大年夜重要临床表示:肝功能伤害、门脉压力增高
  6——6个并发症:消化道出血、肝性脑病、肝肾综合征、水电解质混乱、感染和原发性肝癌
  
  一、病因和病发机制 

病因

致病身分及其机制

病毒感染

乙型、丙型或与丁型肝炎病毒堆叠感染

酒精中毒

乙醇及个中心代谢产品(乙醛等)的毒性感化及炎症反响激起酒精性肝病,进一步生长

胆汁淤积

持续肝内、外胆管阻塞惹起胆汁性肝硬化

免疫混乱

本身免疫性肝病

毒物或药物

经久接触工业毒物或药物形成中毒性肝炎,终究可演变成肝硬化

轮回妨碍

心衰(特别右心衰)、缩窄性心包炎、肝静脉或下腔静脉阻塞可招致肝细胞经久淤血、缺氧、坏逝世和纤维组织增生,乃至演变成肝硬化

遗传和代谢性疾病


血吸虫病

血吸虫卵于门静脉分支中聚积,形成嗜酸性粒细胞浸润,纤维组织增生,招致窦前区门静脉高压,进一步生长为肝硬化

隐源性

缘由不明


  2、病理改变——3个特点
  肝细胞广泛变性、坏逝世
  残余肝细胞结节性再生
  肝组织漫溢性纤维化及假小叶构成
  1.大年夜体
  早期肝脏肿大年夜,早期可减少(病毒性肝炎性),也可增大年夜(淤血性、酒精性)。
  外面:漫溢性大年夜小不等的结节和塌陷区。
  切面:岛屿状结节,四周纤维结缔组织包绕。
  
  2.组织学
  肝细胞水肿、脂肪变性,乃至坏逝世。
  残余肝细胞呈结节状再生和分列。
  正常肝小叶构造破坏或消掉,被假小叶代替。汇管区因结缔组织增生而增宽。
  
  
  3、临床表示
  1.代偿期
  早期凹陷表示:乏力、食欲不振,可伴随恶心、腹胀、上腹部不适或隐痛、轻度腹泻等症状。
  查体:肝脏轻度肿大年夜、轻度压痛;脾脏轻至中度肿大年夜。
  实验室检查:肝功能正常或轻度异常。
  2.掉代偿期——2个方面。
  (1)肝功能消退
  (2)门静脉高压症


   功
   能
   减
   退

①全身:明显乏力,精力不振,不规矩发热,体重减轻,慢性病容,肢体水肿。

②消化体系:恶心、呕吐、食欲不振、腹胀、腹泻。

③出血偏向和贫血:
鼻黏膜及牙龈出血、皮肤紫癜和胃肠道出血——肝脏分解凝血因子增添、脾功能亢进、毛细血管脆性增长。
贫血——养分不良、接收妨碍、消化道出血、脾功能亢进。

④内渗出功能混乱(从测验的角度而言最重要!):
上腔静脉引流区出现蜘蛛痣、毛细血管扩大、肝掌构成;男性睾丸萎缩、性欲消退、毛发零落、乳腺发育;女性月经掉调、闭经、不孕等——为甚么?雌激素程度增高(肝脏灭活雌激素功能消退)
肝脏对醛固酮和抗利尿激素灭活感化减弱——钠和水在肾脏重接收增长。钠水潴留是惹起尿量增添、水肿、腹水构成和减轻的重要缘由之一。

    肝硬化:肝功能消退表示——内渗出功能混乱()

  


  (2)门静脉高压症
  

  脾大年夜
  侧支轮回建立
  腹水
  1)脾大年夜
  
  脾为甚么会大年夜?
  
  憋
  淤血而大年夜,多为轻、中度肿大年夜;
  消化道出血后可临时性减少;
  脾大年夜伴随血细胞增添——脾功能亢进。
  2)侧支轮回建立和开放:
  

  肝硬化——门静脉高压表示3-2
  ——侧支轮回开放
  ——食道-胃底静脉曲张()
  
  食管和胃底静脉曲张——肝硬化特点性表示。
  
  肝硬化——门静脉高压表示3-2
  ——侧支轮回开放
  ——腹壁静脉曲张()
  
  
  水母头
  腹壁静脉曲张:曲张静脉以脐为中间,脐上的血流向上、脐下的血流向下。
  (与下腔静脉阻塞辨别)
  
  
  
  3)腹水——肝硬化掉代偿期最罕见(>75%)和最凹陷的表示。
  
  重点——为甚么会有腹水?(机制)
  门静脉压力增高:逾越2.9kPa(300mmH20),腹腔内血管床静水压增高,组织液回接收增添;
  低蛋白血症:白蛋白<30g/L时,血浆胶体渗透渗出压降低,致血浆外渗;
  肝淋巴液生成过量,自肝包膜和肝门淋巴管渗至腹腔;
  继发性醛固酮和抗利尿激素增多,有效轮回血量缺乏。


  四、并发症——6!

并发症

相干考点

1.上消化道出血

  

1) 肝硬化最罕见的并发症。
   2) 出血病因:食管胃底静脉曲张决裂、门脉高压性胃病急性胃黏膜病变等。
   3) 表示:忽然大年夜量呕血和(或)排黑便,易招致掉血性休克,引发肝性脑病,逝世亡率很高。


2.肝性脑病

最严重的并发症,也是最罕见的逝世亡缘由。

3.感染

· 机体抵抗力低下——自发性腹膜炎、肺炎、胆道感染及败血症等。
· 自发性腹膜炎多为G-杆菌感染,表示:腹痛、腹胀、腹水敏捷增长或持续不退,可有腹膜炎体征。

4.原发性肝癌

肝脏敏捷增大年夜、持续性肝区苦楚悲伤、血性腹水。

5.电解质和酸碱均衡混乱

1) 低钠血症:与经久摄取缺乏(原发性)、经久利尿、大年夜量放腹水、抗利尿激素增多(稀释性)等有关。
   2) 低钾低氯性碱中毒。

6.肝肾综合征

1) “三低一高”:少尿或无尿、低尿钠、稀释性低血钠和氮质血症。
2) 机制:肝硬化大年夜量腹水等身分使机体有效轮回血量缺乏,招致肾皮质血流量和肾小球滤过率持续降低。
▲ 肾脏本身无重要病理改变——功能性肾衰竭。

  立时小结:肝硬化的6个易混题()
  A.食道胃底静脉曲张
  B.腹水
  C.上消化道出血
  D.肝性脑病
  E.肝癌
  1.特点性表示 A
  2.掉代偿期最罕见的表示 B
  3.掉代偿期最凹陷的表示 B
  4.最罕见的并发症 C
  5.最严重的并发症 D
  6.最罕见的逝世亡缘由 D

  五、帮助检查 
  1.肝功能
  代偿期:正常或轻度异常;
  掉代偿期:
  血白蛋白降低、球蛋白降低,白/球颠倒。
  伴随重症肝坏逝世者:血清胆红素增高,转氨酶活性轻、中度降低,以AST(或GOT)增高为著。
  血清Ⅲ型前胶原肽(PⅢP)、透明质酸、板层素浓度增高(肝纤维组织增生惹起)。
  2.腹水检查:有助于肝硬化及并发症的诊断。 

并发症

腹水惯例特点

下一步

性质

细胞分类特点

漏出液

白细胞<100×106/L


自发性腹膜炎

漏-渗出液之间或渗出液

白细胞>500×106/L,以中性粒细胞为主

腹水培养

结核性腹膜炎

渗出液

白细胞增多,以淋巴细胞为主

腹水ADA、抗酸杆菌检查

发性肝癌

渗出液,血性

红细胞为主

细胞学检查

  3.上消化道X线:食管静脉曲张——虫蚀样或蚯蚓状充盈缺损;胃底静脉曲张——菊花样充盈缺损。
  
  4.B超:可显示肝、脾;门静脉和脾静脉直径增宽;有腹水时可见液性暗区。 
  5.内镜:静脉曲张的部位和程度。
  6.腹腔镜检查:可直接不雅察到肝脾情况,并可穿刺活检。
  7.肝穿刺活组织检查:假小叶构成——确诊。
  8.血惯例:可有贫血,脾功能亢进时白细胞和血小板增添。
  9.尿惯例:胆红素和尿胆原增长。
  10.免疫功能:
  ①细胞免疫:降低。
  ②体液免疫:IgG、IgA程度增高,以IgG增高最为明显。
  ③可出现非特异性本身抗体,如抗核抗体等。
  ④可检测到肝炎病毒标记物。
  
  六、诊断与辨别诊断
  1.重要诊断根据
  (1)病史:病毒性肝炎、经久饮酒、血吸虫病等。
  (2)临床表示:肝功能伤害+门脉高压症。
  (3)体征:肝脏质地硬,外面有结节感,脾大年夜,腹水征(+)。
  (4)实验室检查:白/球颠倒,凝血功能妨碍。
  (5)确诊:肝活检——假小叶构成。
  2.辨别诊断

病因/需鉴其他病

辨别点/下一步检查

惹起肝脾大年夜的疾病

血液病,代谢性疾病

肝穿刺活检

惹起腹水和腹部膨隆的疾病

结核性腹膜炎

以结核中毒、胃肠道症状和慢性腹膜炎体征为表示,伴腹膜外结核病灶,血沉增快、腹水为渗出液,ADA降低,抗结核治疗有效

缩窄性心包炎

多为结核性,重要表示:颈静脉怒张、静脉压降低、奇脉、脉压变小、心音悠远、腹水、肝大年夜、下肢水肿

肝癌

血性腹水,可见大年夜量红细胞;血清AFP增高

易与肝硬化并发症混淆

食管胃底静脉曲张决裂出血

溃疡、急性腐烂出血性胃炎、胃癌

内镜

肝性脑病

低血糖晕厥、脑卒中

病史、体格检查、血糖和头部CT

肝肾综合征

慢性肾炎、急性肾小管坏逝世

尿惯例、肾功能、血电解质和酸碱测定

  7、治疗
  1.普通治疗
  ①歇息;
  ②饮食:在有肝功能严重伤害或出现肝性脑病或其前兆时,应禁食或限制蛋白质;有腹水时应选用少盐或无盐饮食;防止烟酒和粗糙食品;
  ③禁用毁伤肝脏的药物。
  2.药物治疗:无殊效药,以罕用药、选用须要的药为准绳。
  3.腹水的治疗——重点!
  (1)限制钠、水的摄取:
  钠盐摄取量:逐日500~800mg(氯化钠1.2~2.0g)。
  进水量:1000ml/d,大年夜量腹水或明显低钠血症者应<500ml/d。
  (2)利尿剂:潴钾利尿剂(螺内酯)+排钠利尿剂(呋塞米)
  肝硬化腹水治疗
  为甚么要加用螺内酯?
  协同感化,能增添电解质混乱(低钾)。
  利尿剂量过大年夜、利尿速度过快可引发肝性脑病和肝肾综合征。


  (3)放腹水+输白蛋白——难治性腹水。
  (4)腹水稀释回输——难治性腹水。忌讳证是感染性腹水。 
  (5)颈静脉肝内门体分流术(TIPS)——食管静脉曲张决裂大年夜出血和难治性腹水
  
  4.门脉高压症的手术治疗:见下一节。 
  5.并发症的治疗
  (1)上消化道出血、肝性脑病:见后。
  (2)自发性腹膜炎:强调早期、充足和结合应用抗菌药(重要针对G-杆菌兼顾G+球菌),用药时间>2周。
  (3)肝肾综合征:无有效治疗,重在预防。
  应敏捷控制上消化道出血、感染等引发身分;
  控制输液量、改正水电解质掉衡;
  弥补白蛋白或腹水回输,以进步有效轮回血量。在扩容基本上应用利尿剂;酌情应用血管活性药物如八肽加压素、多巴胺,以改良肾血流量。
  (4)肝移植——早期肝硬化。
  
  【实战演习】
  肝硬化门静脉高压症最具特点性的表示是
  A.食管下段、胃底静脉曲张 
  B.脾肿大年夜,脾功能亢进 
  C.腹壁静脉曲张 
  D.腹水 
  E.黄疸

  【参考答案】A


  关于肝硬化腹水构成的身分,不精确的是
  A.门静脉压力增高 
  B.原发性醛固酮增多 
  C.低白蛋白血症 
  D.肝淋巴液生成过量 
  E.抗利尿激素渗出过量

  【参考答案】B


  诊断肝硬化以下哪项意义较大年夜
  A.肝脾肿大年夜
  B.蜘蛛痣与肝掌
  C.深度黄疸 
  D.食管吞钡X线检查显示虫蚀样或蚯蚓状充盈缺损
  E.γ球蛋白明显增高

  【参考答案】D


  男性,57岁,肝硬化8年,查体有大批腹水,若应用利尿剂,首选
  A.甘露醇 
  B.螺内酯
  C.乙酰唑胺 
  D.氢氯噻嗪
  E.呋塞米

  【参考答案】B


  肝硬化腹水治疗,普通不主意采取
  A.高蛋白饮食 
  B.低盐饮食 
  C.卧床歇息 
  D.激烈利尿剂 
  E.腹水稀释回输

  【参考答案】D


  肝硬化最罕见的逝世亡缘由是
  A.肝性脑病
  B.上消化道出血
  C.原发性肝癌
  D.自发性腹膜炎
  E.肝肾综合征

  【参考答案】A


  肝硬化最罕见的并发症是
  A.上消化道大年夜量出血
  B.感染
  C.肝性脑病
  D.原发性肝癌
  E.门静脉血栓构成

  【参考答案】A


  肝硬化掉代偿期,属于肝功能消退表示的是
  A.脾肿大年夜
  B.肝掌、蜘蛛痣
  C.腹壁静脉曲张
  D.腹水
  E.食管胃底静脉曲张

  【参考答案】B


  (共用备选答案)
  A.漏出液
  B.渗出液
  C.血性
  D.脓性
  E.乳糜性
  1.起首推敲为肝硬化腹水的是

  【参考答案】A


  2.起首推敲为肝癌腹水的是

  【参考答案】C

第二节 门静脉高压症 

大年夜纲领求
  (1)病因和病发机制
  (2)临床表示
  (3)诊断
  (4)外科治疗
  
  一、病因和病发机制
  1.病因:按阻力增长的部位,分为3型。
  
  门静脉高压的病因()

分型

罕见病因

肝前型

肝外门静脉血栓构成、先本性畸形和内在榨取

肝内型

窦前型

血吸虫病

窦后型

我国罕见:肝炎后肝硬化

窦型

肝后型

Budd-Chiari综合征、严重右心功能衰竭和缩窄性心包炎

  【弥补】关于Budd-Chiari综合征
  肝静脉和其开口以上段下腔静脉阻塞性病变惹起,伴随下腔静脉高压,招致肝后门脉高压征。
  病发身分:①先本性大年夜血管畸形;②高凝和高粘状况;③毒素;④外源性榨取;⑤血管壁病变等
  
  2.病发机制
  (1)脾大年夜、脾功能亢进
  先出现充血性脾大年夜;
  后有脾功能亢进表示,最罕见白细胞和血小板增添。
  
  (2)交通支扩大:
  门静脉的交通支“4”()
  胃底-食道下段交通支
  直肠下端-肛管交通支
  前腹壁交通支
  腹膜后交通支
  
  
  1)食管下段、胃底静脉曲张:最具临床意义。
  此处静脉压力差最大年夜,患者胃酸反流可腐化食管下段黏膜。
  坚固粗糙食品的机械毁伤,和咳嗽、呕吐、用力排便等使腹内压增高,能够招致曲张静脉决裂,激起致命性大年夜出血。
  核心总结:门静脉高压——食道胃底静脉曲张
  ——上消化大年夜出血()
  
  2)脐周和腹壁静脉迂曲:以脐为中间向上腹及下腹延长,脐周出现异常明显曲张者,外不雅呈水母头状。
  
  3)直肠上、下静脉丛扩大:惹起继发性痔。
  4)腹膜后:小静脉可明显扩大、充血。
  (3)腹水:缘由见上一节。
  (4)肝性脑病:详见下一节。
  由于本身血流短路或手术分流,使大年夜量门静脉血流不经过肝细胞,或肝本质细胞解毒功能减弱,导致有毒物质直接进入体轮回,从而对脑产生毒性感化并出现精力神经综合征。
  (5)门静脉高压性胃病:约20%患者产生,占门静脉高压症上消化道出血的5%~20%。缘由:
  胃壁淤血、水肿;
  胃黏膜基层动-静脉交通支广泛开放;
  胃黏膜进攻樊篱破坏。
  
  2、临床表示
  1.重要临床表示:
  脾大年夜、脾功能亢进
  呕血
  腹水
  肝性脑病
  全身症状:非特异性 (厌食、疲惫、嗜睡)
  2.体格检查:
  脾脏肿大年夜
  黄疸、腹水和前腹壁静脉曲张——门静脉高压严重
  肝脏较硬、边沿较钝而不规整——肝硬化
  蜘蛛痣、肝掌、男性乳房发育、睾丸萎缩
  3.帮助检查:
  血惯例:白细胞<3×109/L,血小板 (70~80)×109/L。
  肝功能:血浆白蛋白降低,白/球比颠倒;凝血酶原时间延长。
  腹部B超:门静脉内径可≥1.3cm。
  食管吞钡X线和内镜检查:不雅察食管-胃底静脉的曲张情况。
  腹腔动脉造影的静脉相或直接肝静脉造影:可肯定门静脉受阻部位及侧支轮回的情况,敌手术方法有参考价值。
  
  3、诊断
  根据原发肝病病史、脾大年夜、脾功能亢进、呕血或黑便、食管胃底静脉曲张等表示诊断。
  
  四、治疗(大年夜纲领求外科治疗)
  第一、针对食道胃底静脉决裂出血——重点
  第2、针对严重脾大年夜,归并明显的脾功能亢进
  第3、针对固执性腹水
  第一、针对食道胃底静脉决裂出血
  1.非手术治疗
  (1)弥补血容量。
  (2)药物止血:今朝认为首选药物——发展抑素类。
  其他还有垂体后叶素和血管加压素。
  (3)内镜治疗:今朝已公认为控制急性出血的首选办法。
  
  内镜下食管曲张静脉套扎术:简单安然。
  硬化剂直接打针到曲张静脉腔:能够并发食管溃疡、狭小或穿孔。
  组织胶凝结:实用于胃底静脉曲张。
  (4)三腔两囊管榨取止血
  
  用于:药物或内镜治疗有效,或无条件及时行内镜治疗者。
  可使80%的食管胃底曲张静脉出血取得控制。
  放置三腔两囊管的3点留意
  普通放置24小时,如出血停止应先排空食管气囊,后排空胃气囊。
  放置时间:不逾越3~5天,不然会激起食管或胃底的溃烂、坏逝世等。
  每隔12~24小时,应将气囊放空10~20分钟。
  (5)经颈静脉肝内门体分流术(TIPS):
  
  缺乏:支撑管停止性狭小和并发肝功能衰竭和肝性脑病。
  2.手术——目标:预防和控制食管胃底曲张静脉决裂出血,而不是改正门静脉高压!
  急诊手术适应证:
  以往有大年夜出血病史,或本次出血来势凶悍,出血量大年夜,或经短期积极止血治疗有效者;
  经充分的外科治疗仍不克不及控制出血,或长久止血后又复发者。
  (1)分流术:分为非选择性、选择性分流。
  1)非选择性门体分流术:将门静脉血完全转流入体静脉。
  
  非选择性门体分流术的特点小结
  长处:止血后果好;
  缺点:肝性脑病产生率高(30%~50%)。
  
  2)选择性门体分流术:远端脾-肾静脉分流术。
  
  
  选择性门体分流术的特点小结
  长处1:可降低食管胃底曲张静脉的压力;
  长处2:同时保存门静脉的入肝血流,肝性脑病的产生率低(相对而言)。
  缺乏:大年夜量腹水及脾静脉口径较小的患者不实用。
  (2)断流手术:脾切除,同时阻断门奇静脉间的失常血流。
  贲门四周血管离断术最为有效。
  
  
  分流,照样断流?()
  断流术特点小结
  
  长处1:操作较简单,对患者攻击较小,能达到止血目标;
  长处2:能保持入肝血流,对肝功能影响较小,并发症(肝脑)产生率及手术逝世亡率较低;术后生计质量高。
  急诊手术首选——止血+减轻肝脑——一举两得!
  3.关于预防性手术
  关于有食管胃底静脉曲张、但没有出血的患者,特别是没有食管胃底静脉曲张者偏向于不做预防性手术,重点:外科护肝。
  如有重度食管胃底静脉曲张,特别是内镜下见曲张静脉外面有“白色征”,可酌情推敲行断流术。
  第2、针对严重脾大年夜,归并明显的脾功能亢进
  最多见于早期血吸虫病或脾静脉栓塞的患者;
  纯真脾切除术。
  第3、针对固执性腹水:
  外科治疗有效,可行肝移植、TIPS和腹腔-上腔静脉转流术。
  【实战演习】
  在我国,门静脉高压症重要缘由是
  A.门静脉骨干先本性畸形
  B.肝硬化
  C.肝段下腔静脉阻塞
  D.肝静脉血栓构成、狭小
  E.各类缘由致脾静脉血流量过大年夜

  【参考答案】B


  在门静脉与腔静脉的交通支中,最重要的是
  A.胃底、食管下段交通支
  B.直肠下段、肛管交通支
  C.前腹壁交通支
  D.腹膜后交通支
  E.肝被膜交通支

  【参考答案】A


  腹壁静脉曲张患者,查体发明脐以上血流偏向由下至上,脐以下血流由上至下。患者应推敲为
  A.上腔静脉阻塞
  B.下腔静脉阻塞
  C.门静脉高压或门静脉阻塞
  D.髂内静脉阻塞
  E.髂外静脉阻塞

  【参考答案】C


  门脉高压症手术治疗的重要目标是
  A.止血或防止出血
  B.清除腹水
  C.清除脾亢
  D.铲除肝伤害
  E.改良消化功能

  【参考答案】A


  女性,53岁,乙型肝炎病史30余年。2h进步食烧饼后忽然出现呕血,量约800ml,查体无阳性发明。假设该病人须要接收急诊手术,最好手术方法是
  A.经颈静脉肝内门体分流术
  B.非选择性门体分流术
  C.选择性门体分流术
  D.贲门四周血管离断术
  E.脾切除术

  【参考答案】D


  两点领会()
  难点,是可以被霸占的!
  懂得,才能记得更耐久!

第三节 肝性脑病

大年夜纲领求
  (1)病因和病发机制
  (2)临床表示
  (3)帮助检查
  (4)诊断与辨别诊断
  (5)治疗
  (6)预防
  
  
  一、病因和病发机制
  1.神经毒素学说:氨
  2.神经递质变更学说
  3.假性神经递质学说
  4.色氨酸学说
  1.神经毒素学说:氨——促发肝性脑病最重要的神经毒素。
  
  (1)氨的构成与代谢:
  血氨的构成——来自肠道、肾脏和骨骼肌。
  胃肠道是氨进入身材的重要门户。正常人胃肠道逐日产氨4g。
  大年夜部分:尿素——经肠道细菌尿素酶分化产生;
  小部分:食品中的蛋白质分化产生。
  氨在肠道接收的重要情势:非离子型氨(NH3),其接收率比离子型铵(NH4+)高很多。
  游离的NH3有毒性,能透过血脑樊篱。
  NH3与NH4+的相互转化受pH梯度的影响:
  
  pH<6时,NH3从血液转至肠腔,随粪便渗出;
  结肠内pH>6时,NH3大年夜量弥散入血。 
  机体清除氨的门路:
  ①绝大年夜部分:肝中——尿素;
  ②脑、肝、肾等应用、消费氨分解谷氨酸和谷氨酰胺; 
  ③肾脏渗出(以尿素和NH4+的情势);
  ④从肺呼出大批。 
  
  (2)血氨降低的缘由——氨生成过量,代谢清除过少:
  ①肝功能严重受损:肝脏应用氨分解尿素的才能大年夜大年夜降低;
  ②肝功能衰竭或门体分流:氨未经肝解毒而直接进入体轮回;
  ③进入脑组织血氨的量改变和(或)改变脑组织对氨的敏理性。
  (3)氨对中枢神经体系的毒性感化——搅扰脑能量代谢,使高能磷酸化合物浓度降低。
  (4)与氨中毒相干的身分:
  ①低钾性碱中毒;
  ②摄取过量的含氮食品、药物或上消化道出血——肠内产氨增多;
  ③低血容量与缺氧——血氨降低;
  ④便秘——含氨、胺类和其他毒性衍生物与结肠黏膜接触时间延长,增长了接收;
  ⑤感染——产氨增长;
  ⑥低血糖——脑内去氨活动停止;
  ⑦其他:沉着、催眠剂可直接克制大年夜脑和呼吸中枢——组织缺氧。麻醉和手术可减轻肝、脑、肾的包袱。
  
  
  氨中毒学说小结

  2.神经递质变更学说
  大年夜脑神经元外面γ-氨基丁酸(GABA)受体与苯二氮卓(BZ)受体及巴比妥受体慎密相连,构成GABA/BZ复合物。复合物中任何一个受体被激活都可使神经传导被克制。
  门体分流或肝衰竭时,在氨的感化下BZ受体表达上调。
  3.假性神经递质学说
  食品中的芳喷鼻族氨基酸(苯丙氨酸、酪氨酸)——经肠道细菌脱羧酶的感化——苯乙胺、酪胺。
  肝功能衰竭时,肝脏清除酪胺和苯乙胺的才能降低——进入脑组织——鱆胺和苯乙醇胺——化学构造与正常神经递质类似,但传递冲动的感化很弱/无——假性神经递质——代替正常递质——神经传导妨碍。
  4.色氨酸学说
  正常:色氨酸与白蛋白结合,不容易经过过程血脑樊篱。
  肝病——白蛋白分解减低、血浆中其他物质与白蛋白竞争性结合——游离色氨酸增多——可经过过程血脑樊篱——在脑内代谢生成5-HT及5-羟吲哚乙酸(克制性神经递质)。 
  
  2、临床表示

分期

症状

体征

脑电图

一期

先驱期

轻度性格改变和行动掉常

可有扑翼样震颤

多半正常

二期

晕厥前期

以认识紊乱、睡眠妨碍、行动异常为主。定向力、懂得力均消退,不克不及完成简单的计算和智力构图,言语不清、书写妨碍、举止失常

可出现腱反射亢进、肌张力增高、踝阵挛及Babinski征(+)。扑翼样震颤存在

有特点性改变

  【弥补】肝性脑病
  神经心思测试(数字连接实验)
  
  
  Babinski征

分期

症状

体征

脑电图

三期

昏睡期

以昏睡和精力紊乱为主,可唤醒

神经体征减轻;扑翼样震颤仍可引出

有异常波形

四期

晕厥期

神志完全损掉

浅晕厥:对痛安慰和不适体位另有反响;
深晕厥:各类反射消掉,瞳孔散大年夜。扑翼样震颤没法引出

明显异常

  
  
  3、帮助检查
  1. 血氨:慢性者多降低,急性者可正常。
  2.脑电图:有诊断价值和断定预后的意义。
  典范改变:节律变慢。Ⅱ期和Ⅲ期表示为δ波或三相波,每秒4~7次;晕厥时出现高波幅δ波,每秒<4次。
  3.心思智能测验:办法简单、不必特别器材——肝性脑病的诊断办法和稍微肝性脑病的挑选检查。
  4.头部CT或MRI:
  急性:脑水肿;
  慢性:脑萎缩。
  5.引发电位——稍微肝性脑病的诊断和研究。
  6.临界视觉闪烁频率:视网膜胶质细胞病变可作为肝性脑病时大年夜脑胶质星形细胞病变的标记。
  
  四、诊断与辨别诊断
  A.一至四期肝性脑病的诊断根据:
  1.严重肝病(或)和广泛门体侧支轮回建立。
  2.有诱因。
  3.精力混乱、昏睡或晕厥,可引出扑翼样震颤。
  4.反应肝功能的血生化目标明显异常和(或)血氨增高。 
  5.脑电图异常。
  B.稍微肝性脑病的诊断根据:
  1.有严重肝病和(或)广泛门体侧支轮回构成的基本。 
  2.心思智能测验、引发电位、头部CT或MRI检查及临界视觉闪烁频率异常。
  辨别诊断
  需与其他能惹起晕厥的疾病辨别,如:
  糖尿病、低血糖、尿毒症、脑血管不测、全身感染和沉着剂过量。
  
  五、治疗
  1.普通治疗(重要!)
  (1)调剂饮食构造:限制蛋白质摄取,但必须包管热能供给。
  Ⅰ~Ⅱ期:疾病开端很多天限制蛋白质在20g/d以内;
  Ⅲ~Ⅳ期:禁止从胃肠道弥补蛋白质,可鼻饲或静注25%葡萄糖;
  病情好转:渐渐增长 (每3~5天增长10g),首选植物蛋白。
  (2)慎用沉着剂:禁用巴比妥类、苯二氮卓类沉着剂。
  若出现躁狂症状,试用异丙嗪、氯苯那敏。
  (3)改正水电解质和酸碱均衡混乱:
  低钾碱中毒可引发或减轻肝性脑病,故利尿剂用量不宜过大年夜。
  (4)止血和清除肠道积血(上消化道出血是重要诱因)。
  2.药物治疗

目标

药物

感化机制

(1)增添肠道氨的生成和接收

①乳果糖

口服达到结肠后被乳酸杆菌、粪肠球菌等分化成为乳酸、乙酸——降低肠腔内pH值;

②乳梨醇

经结肠细菌分化成为乙酸、丙酸;

③抗生素

口服新霉素、甲硝唑等,可克制肠道产尿素酶的细菌,增添氨生成。

④导泻或灌肠

可清除肠内积食和积血。
▲ 经常使用口服或鼻饲25%硫酸镁30~60ml导泻;
▲ 心思盐水或弱酸性溶液灌肠可保持肠道呈酸性格况。
▲ 留意!禁用碱性番笕水灌肠。


(2)促进体内氨代谢

①L-鸟氨酸-L-门冬氨酸

促进尿素轮回;

②谷氨酸

与氨结合构成谷氨酰氨,降血氨;
经常使用:谷氨酸钾和谷氨酸钠。为碱性,碱血症者不宜应用;

③精氨酸

促进尿素轮回;为酸性,实用于碱中毒者。

(3)增添或拮抗假性神经递质

支链氨基酸

竞争性克制芳喷鼻族氨基酸,增添假性神经递质构成。还有助于调理氮均衡。

  4.肝移植:治疗各类终末期肝病(严重或固执性肝性脑病)。
  5.对症
  (1)保护脑细胞功能:降低颅内温度。
  (2)保持呼吸道通行:深晕厥者可做气管切开。
  (3)预防脑水肿:静脉滴注高渗葡萄糖、甘露醇。
  
  六、预防
  1.积极防治肝病。
  2.尽可能防止引发身分。
  3.密切追踪、不雅察肝病患者,早期发明、及时诊断,治疗恰当。
  【实战演习】
  肝性脑病的脑性毒物主如果
  A.尿素 
  B.NH3 
  C.NH4+ 
  D.谷氨酰胺 
  E.胺

  【参考答案】B


  肝性脑病先驱期的重要表示是
  A.Babinski征阳性 
  B.计算才能消退 
  C.定向力消退
  D.性格改变
  E.心思反射亢进

  【参考答案】D


  肝性脑病患者可采取以下何种溶液灌肠
  A.番笕水
  B.稀醋酸液
  C.地塞米松
  D.谷氨酸钾
  E.碳酸氢钠

  【参考答案】B


  (1-4共用题干)男性,48岁。发明肝硬化6年。3天前与同伙会餐时出现呕血,鲜白色,量约100ml。患者出现头晕、心慌、出盗汗等。经输血、补液和应用止血药物治疗后病情好转,血压和心率恢复正常。1天前出现睡眠妨碍,并出现幻听和言语不清,化验示:血氨130μg/dl,血糖5.6mmol/L,尿素氮7.2mmol/L。
  1.患者起首推敲诊断为
  A.尿毒症 
  B.脑血管不测 
  C.乙型脑炎 
  D.糖尿病酮症酸中毒
  E.肝性脑病

  【参考答案】E 


  2.首选的治疗筹划是
  A.抗生素治疗 
  B.应用降氨药物 
  C.胰岛素治疗 
  D.血液透析治疗 
  E.应用沉着药物

  【参考答案】B


  3.该患者呕血的重要缘由最能够是
  A.胃癌
  B.胃溃疡
  C.十二指肠溃疡
  D.食管静脉曲张决裂
  E.胃黏膜病变

  【参考答案】D


  4.为明白出血缘由最好行以下哪项检查
  A.钡餐透视
  B.吞线实验
  C.胃镜检查
  D.腹部B超
  E.腹部CT 

  【参考答案】C


第四节 肝脓肿

(一)病因和病发机制
  1.细菌性肝脓肿
  致病菌:大年夜肠埃希菌、金葡菌、厌氧链球菌、类杆菌属等。
  
  感染门路:
  ①胆道——重要门路,如胆道蛔虫、胆管结石,逆行;
  ②肝动脉:体内化脓性病变,经肝动脉入肝;
  ③门静脉:如坏疽性阑尾炎、痔核感染,经门静脉入肝;
  ④淋巴体系:肝邻接感染病灶循淋巴体系侵入;
  ⑤伤口:开放性肝毁伤直接经伤口入肝。
  2.阿米巴性肝脓肿:
  是肠道阿米巴感染的并发症,绝大年夜多半单发。
  
  
  (二)临床表示
  1.细菌性肝脓肿
  起病较急,重要症状:寒噤、高热、肝区苦楚悲伤和肝大年夜,伴恶心、呕吐、食欲不振和周身乏力。
  巨大年夜的肝脓肿可使右季肋呈饱满状况,部分皮肤可出现凹陷性水肿。
  帮助检查:
  B超:首选。
  血惯例:白细胞计数增高,明显左移。
  胸腹部X线检查:
  右叶脓肿:右膈肌降低;肝暗影增大年夜。
  左叶脓肿:胃小弯受压、推移景象。
  2.阿米巴性肝脓肿

项目

细菌性肝脓肿

阿米巴性肝脓肿

病史
症状

血液化验
粪便检查

继发于化脓性感染
病情急骤,全身脓毒症症状明显,有寒噤、高热
白细胞及中性粒细胞明显增长。细菌培养(+)
无特别表示
  

继发于阿米巴痢疾后
起病较迟缓,病程较长,可有高热,或不规矩发热、盗汗
白细胞可增长,血液细菌培养(-)。血清学阿米巴抗体检测(+)
部分患者可找到阿米巴滋养体或结肠溃疡面(乙状结肠镜检),黏液或刮取涂片可找到阿米巴滋养体或包囊

  阿米巴滋养体
  

项目

细菌性肝脓肿

阿米巴性肝脓肿

脓液

诊断性治疗(抗阿米巴)
脓肿

黄白色,可发明细菌
有效

较小,常为多发性

棕褐色,无臭味,镜检有时可找到阿米巴滋养体。无细菌
好转

较大年夜,多为单发,多见于肝右叶

  
  
  (三)诊断与辨别诊断
  诊断:病史、临床表示+B超。
  辨别诊断:
  1.原发性肝癌:AFP降低,B超、CT可辨别:
  2.胆道感染:胆囊肿大年夜,Murphy征阳性,或Charcot三联症,B超可辨别。
  
  3. 右膈下脓肿:继发于腹腔内感染或腹部大年夜手术后,全身症状不如肝脓肿严重,用力吸气可加重肩部苦楚悲伤,X线检查可见膈下有液气平,B超可辨别。
  
  (四)治疗
  A.细菌性肝脓肿。
  1.全身支撑疗法。
  2.抗生素:应应用较大年夜剂量。
  先选用:青霉素、头孢菌素类、甲硝唑等。
  后根据细菌培养及药敏实验成果选。
  3.经皮肝穿刺脓肿置管引流术——单个较大年夜的脓肿。
  在B超引导下穿刺置管,当脓腔直径约小于2cm时,便可拔管。
  
  4.切开引流
  适应证:
  ①胆源性肝脓肿;
  ②较大年夜脓肿,有能够或曾经穿破的;
  ③肝左外叶脓肿,穿刺易污染腹腔;
  ④慢性肝脓肿。
  手术门路:
  (1)经腹腔切开引流——多半患者。
  (2)经腹膜外切开引流——肝右叶后侧脓肿。
  手术留意:
  ①脓肿已穿破胸腔者:同时引流胸腔;
  ②胆源性肝脓肿:同时引流胆道;
  ③血源性肝脓肿:积极处理原发感染灶。
  病期长的慢性局限性厚壁脓肿:可行肝叶切除;
  多发性肝脓肿:普通不手术治疗。
  B.阿米巴性肝脓肿:
  1.非手术治疗:
  (1)抗阿米巴药物:甲硝唑、氯喹、依米丁;
  (2)须要时反复穿刺吸脓;
  (3)全身支撑治疗。
  
  
  2.手术治疗 
  (1)经皮肝穿刺置管引流术,实用于: 
  ①病情较重,脓肿较大年夜,有穿破风险;
  ②非手术治疗有效。
  (2)切开引流,实用于:
  ①非手术治疗有效,高热不退;
  ②继发细菌感染,综合治疗有效;
  ③脓肿已破入胸腹腔或邻近器官。
  【实战演习】
  细菌性肝脓肿最罕见的感染门路是
  A.肝动脉 
  B.胆道 
  C.门静脉 
  D.外伤伤口
  E.淋巴体系

  【参考答案】B


  为肯定肝脓肿手术引流退路,首选的检查究法是
  A.腹部X线平片 
  B.B超 
  C.CT 
  D.MRI 
  E.肝动脉造影

  【参考答案】B

第五节 肝 癌

大年夜纲领求
  (1)病因及病理
  (2)临床表示
  (3)帮助检查
  (4)诊断与辨别诊断
  (5)治疗
  
  (一)病因和病理
  1.病因:病毒性肝炎、肝硬化、黄曲霉素和水土身分等。
  2.病理——必须切记,与治疗密切相干!
  渺小肝癌(直径≤2cm)
  小肝癌(>2cm,≤5cm)
  大年夜肝癌(>5cm,≤l0cm)
  巨大年夜肝癌(>10cm)
  (二) 临床表示 (早期缺乏典范症状,出现即非早期)。
  1.肝区苦楚悲伤:折半以上以此为首发症状。
  如病变累及横膈,苦楚悲伤可牵扯至右肩背部。
  当肝癌结节产生坏逝世、决裂惹起腹腔出血时,可出现急腹症。
  2.肝大年夜:中、早期肝癌最罕见的重要体征。
  3.黄疸。
  4.全身和消化道症状:
  乏力、瘦削、食欲消退、腹胀,早期心爱病质。
  多数:可出现伴癌综合征,以自发性低血糖症、红细胞增多症较罕见,还可有高血钙、高血脂高胆固醇血症。
  5.转移:
  肝内:极易侵犯门静脉分支,乃至阻塞门静脉骨干;
  肝外:血行转移最多见于肺,其次为骨和脑。
  淋巴转移:至肝门淋趋承最多。
  (三)帮助检查 
  肝癌血清标记物检测:
  1.血清甲胎蛋白(AFP)——对诊断肝细胞癌有相对专注性。
  持续血清AFP>400μg/L,并能清除怀胎、活动性肝病、生殖腺胎胚源性肿瘤等,便可推敲肝癌。
  30%(--)。
  2.血液酶学及其他肿瘤标记物——缺乏特异性,作为帮助诊断。γ-谷氨酰转移酶及其同工酶、异常凝血酶原、α-L-岩藻糖苷酶、α1-抗胰蛋白酶、酸性同工铁蛋白。
  影象学检查:
  1.B超:首选。普查对象。能发明直径l.0cm阁下的渺小癌灶。
  2.CT:可检出渺小癌灶。
  静态加强扫描有助于辨别血管瘤。
  CT血管造影(CTA),可进步小肝癌的检出率,敌手术筹划设计有赞助。
  3.MRI:对肝癌与血管瘤的辨别优于CT,并可显示血管和胆道内有没有癌栓。
  4.选择性腹腔动脉或肝动脉造影:创伤性检查。
  5.B超引导下肝穿刺活检。
  6.放射性核素肝扫描、腹腔镜检查或剖腹探查。
  (四)诊断与辨别诊断
  A.诊断
  1.非侵入性诊断标准

(1)影象学标准

两种影象学检查均显示有>2cm的肝癌特点性占位性病变。

(2)影象学结合AFP标准

一种影象学检查显示有>2cm的肝癌特点性占位性病变,同时伴随AFP≥400μg/L(清除怀胎、生殖系胚胎源性肿瘤、活动性肝炎及转移性肝癌)。

  2.组织学诊断标准
  对影象学尚不克不及肯定诊断的≤2cm的肝内结节,应经过过程肝穿刺活检以证明。
  
  肝细胞癌
  
  胆管细胞癌
  B.辨别诊断:
  1.继发性肝癌:病情生长较迟缓,症状较轻,AFP检测普通(-)。确诊的关键:病理检查和找到肝外原发癌的证据。 
  2.肝硬化:反复检测AFP或AFP异质体,密切随访。
  3.活动性肝病:定期屡次随访测定AFP和ALT。
  ①ALT持续增高,AFP和ALT静态曲线平行或同步增高——活动性肝病能够性大年夜;
  ②AFP降低而ALT正常或降低,二者曲线分别——肝癌能够性大年夜。
  4.肝脓肿:有明显炎症表示。邻近脓肿的胸膜壁水肿,右上腹肌重要。白细胞计数降低,超声检查可探及肝内液性暗区。须要时做诊断性穿刺,或用抗感染药物实验性治疗。
  5.肝邻接器官肿瘤:如右肾、结肠肝区、胃、胰腺等处的肿瘤,AFP(-),影象学检查有助于辨别,须要时剖腹探查。
  6.肝非癌性占位性病变:肝血管瘤、多囊肝、包虫病等,影象学检查有助于辨别,须要时剖腹探查。
  (五)治疗
  1.外科治疗——早期手术切除:首选、最有效。
  (1)手术切除——手术适应证:
  1)患者普通情况
  ①较好,无明显心、肺、肾等重要脏器器质性病变;
  ②肝功能正常,或唯一轻度伤害,肝功能 A级;或肝功能B级,经短期护肝治疗后,恢复到A级;
  ③无广泛肝外转移。
  2)可做根治性肝切除者:
  ①单发的渺小肝癌;
  ②单发的小肝癌;
  ③单发的向肝外发展的大年夜肝癌或巨大年夜肝癌,外面较滑腻,四周界线较清楚,受肿瘤破坏的肝组织少于30%;
  ④多发性肿瘤,肿瘤结节小于3个,局限在肝的一段或一叶内。
  可作根治性肝癌切除者
  ——简化记忆版()
  单发;
  多发<3,局限;
  受累<30%。
  3)仅可做姑息性肝切除者(6种情况):
  ①3~5个多发性肿瘤,局限于相邻2~3个肝段或半肝内,影象学显示无瘤侧肝代偿性增大年夜>全肝50%;如超出半肝范围,可分别做局限性切除;
  ②左半或右半肝大年夜/巨大年夜肝癌,界线较清楚,第一、二肝门未受侵犯,影象学显示无瘤侧肝代偿性增大年夜>全肝50%; 
  ③肝中心区的大年夜肝癌,无瘤侧肝代偿性增大年夜>全肝50%;
  ④I或Ⅷ段的大年夜肝癌或巨大年夜肝癌;
  ⑤肝门部有淋趋承转移者,应做肿瘤切除,同时行肝门部淋趋承打扫,难以打扫者术后放疗;
  ⑥四周脏器受侵犯,连同受侵犯脏器一并切除。远处脏器单发转移性肿瘤,可同时做转移瘤切除。 
  仅可做姑息性肝切除者
  ——简化记忆版()
  多发3-5个;
  大年夜/巨大年夜,但无瘤侧肝代偿性增大年夜>全肝50%;
  整体感到——偏积极:能切就切(即使有淋巴或远处转移)
  (2)关于肝癌决裂出血的处理:
  可行肝动脉结扎或动脉栓塞术,也可做射频或冷冻治疗;
  条件许可:急诊肝叶切除术;
  出血量小,生命体征安稳,而估计肿瘤弗成切除者:严密不雅察下输血,应用止血药物治疗。
  情况差者:仅做填塞止血。
  (3)不克不及切除者的外科治疗:
  肝动脉结扎、肝动脉化疗栓塞、射频、冷冻、激光等。
  (4)术后复发:可再次切除。
  2.化疗
  准绳上不做全身化疗。
  可行肝动脉或门静脉插管置泵做区域化疗或化疗栓塞。
  也可行参与治疗(肝动脉化疗栓塞治疗),可使肿瘤明显减少,部分患者可获手术切除的机会。
  
  
  3.放疗
  实用于普通情况较好,肝功能尚好,不伴肝硬化,无黄疸、腹水,无脾功能亢进和食管静脉曲张,癌肿较为局限,还没有远处转移,但又不合适手术切除或术后复发者。
  【实战演习】
  中、早期肝癌的重要体征是
  A.腹胀、乏力 
  B.肝区苦楚悲伤 
  C.食欲不振 
  D.肝区肿块 
  E.体重降低

  【参考答案】D


  原发性肝癌最罕见的转移部位是
  A.脑
  B.肺
  C.肝
  D.骨
  E.淋趋承

  【参考答案】C


  诊断原发性肝癌重要靠
  A.有慢性肝炎或肝硬化史
  B.有脂肪肝史
  C.肝功能检查
  D.AFP降低+B超检查
  E.肝大年夜伴压痛

  【参考答案】D


  (1-2共用题干)男性,47岁,肝炎病史20余年,近2月来出现右边季肋部持续胀痛,伴厌食、乏力和腹胀。查体:右边肋缘下可触及到肿大年夜的肝脏,质地坚固,边沿不规矩;AFP 1200μg/L。
  1.起首推敲
  A.肝硬化
  B.慢性肝炎活动期
  C.原发性肝癌
  D.细菌性肝脓肿
  E.肝脏血管瘤

  【参考答案】C


  2.确诊依附
  A.肝功能检查 
  B.CT 
  C.MRI 
  D.肝穿刺针吸细胞学检查 
  E.选择性肝动脉造影

  [答疑编号5260020707]
  【参考答案】D

 


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