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消化体系第一章食管、胃、十二指肠疾病教材

消化体系第一章食管、胃、十二指肠疾病教材及测验重点!


第一节 胃食管返流病


大年夜纲领求
  一、病发机制
  2、临床表示
  3、帮助检查
  四、诊断
  五、治疗

  一、病发机制
  抗返流进攻机制减弱+返流物对食管黏膜进击感化。
  1.食管抗返流进攻机制减弱
  (1)抗返流樊篱
  (2)食管清酸感化
  (3)食管粘膜樊篱
  

心思情况病理情况  抗返流樊篱最重要的是食管下括约肌(Les)的功能状况。正常LES静息压(LESP)为l0~30mmHg。(1)LESP降低,见于A.贲门掉缓和术后B.激素:缩胆囊素、胰高血糖素、血管活性肠肽;C.食品:高脂肪、巧克力;D.药物:钙通道拮抗剂、地西泮类(2)LESP相对降低,见于A.腹内压增高:怀胎、腹水、呕吐、负重休息B.胃内压增高:胃扩大、胃排空延迟(3)LESP正常的患者,是由于:一过性下食管括约肌松弛(TLESR)——与吞咽有关的下食管括约肌自发性松弛。   

  
  

食管清酸感化①食管蠕动对大年夜多半返流物起容量清除感化;②唾液对残余返流物发挥迟缓中和感化。食管裂孔疝(腹段食管和部分胃经膈食管裂孔进入胸腔)构成可降低食管对酸清除才能,并使LES降低,从而减弱了抗返流樊篱功能。

  食管裂孔疝表示图
  

食管黏膜樊篱由食管上皮外面黏液、不移动水层和外面HC03-、复层鳞状上皮、黏膜下丰富的血液供给合营构成。经久吸烟、饮酒和神经精力功能妨碍等身分可减弱该樊篱感化。

  
  
  2.返流物对食管黏膜的进击感化
  A:最重要:胃酸和胃蛋白酶
  B:胆汁中的非结合胆盐和胰酶

  2、临床表示

食管症状症状A. 典范返流症状:返流、烧心 B. 非典范症状:胸痛、吞咽艰苦、上腹痛 并发症食管狭小、Barrett食管、食管腺癌、上消化道出血食管外症状相干返流性——咳嗽综合征、喉炎综合征、哮喘综合征、蛀牙综合征能够相干咽炎、鼻窦炎、特发性肺纤维化、复发性中耳炎


  3、帮助检查
  1. 内镜检查——最精确。
  内镜断定食管炎程度的标准(洛杉矶分级法) 

分级标 准正常A级B级C级D级食管黏膜无破损一个或一个以上黏膜破损,长径<5mm一个或一个以上黏膜破损,长径>5mm,但没有融合性病变 黏膜破损有融合,但<75%的食管周径黏膜破损有融合,>75%的食管周径 

  怎样记?
  内镜断定食管炎程度的标准(洛杉矶分级法)

分级标 准(简化记忆,原创)正常A级B级CD级(-)<5mm>5mm,不融合融合,但<75%周径融合,>75%周径 

  2.食管pH监测——断定有没有酸返流的金标准。
  经常使用目标:pH<4的总百分比、pH<4的次数、持续5分钟以上的返流次数和最长返流时间。
  3.食管滴酸实验:出现胸骨后苦楚悲伤或炙烤感为(+)。 
  4.食管测压:可测定LES压力。
  5.食管X线检查:敏理性较低。 

  四、诊断
  1.返流症状:典范的烧心、反酸等,可初步诊断。
  2.内镜检查:可确诊。
  3.食管pH监测:对有典范症状但内镜或X线检查阴性者,如有证据解释食管内有过度酸裸露,则诊断成立。
  4.质子泵克制剂(PPI)实验治疗:应用奥美拉唑后症状取得明显改良支撑GERD的诊断。

  五、治疗
  1.普通治疗:
  ①防止睡前2小时内进食,餐后不宜急速卧床;
  ②增添惹起腹压增高的身分;
  ③尽可能防止应用能降低LES压力的食品和药物。
  2.药物治疗

药物种类特点代表药促胃肠动力剂经过过程增长LESP、改良食管蠕动功能、促进胃排空感化,增添胃食管返流及食管酸裸露时间多潘立酮、莫沙比利抗酸剂合适症状轻、间歇发生发火者作为临时减缓症状用铝碳酸镁、  氢氧化铝


    抑酸剂H2受体拮抗剂能增添50%~70%的胃酸渗出,更合适轻、中度患者。重要不良反响:药物过敏、白细胞增添等,肝肾毁伤者慎用。疗程8~12周西眯替丁、雷尼替丁、法莫替丁质子泵克制剂抑酸感化强,特别合适症状重、严重食管炎及归并上消化道出血者,对个别疗效不佳者可加倍剂量或与促胃肠动力剂结合应用,并可恰当延长疗程奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑

  3.保持治疗
  ·经常使用H2受体拮抗剂和PPI。
  ·可持续用药或按需治疗。
  ·持续用药更合适有食管溃疡、食管狭小、Barrett食管等并发症者。多采取递减战略,以调剂至患者无症状的最小剂量为合适剂量。
  4.抗返流手术——胃底折叠术。
  手术指征:
  ①严格外科治疗有效;
  ②虽有效,但患者不克不及忍耐经久服药;
  ③经反复扩大治疗后仍反复发生发火的食管狭小,特别是年青人;
  ④确证由返流惹起的严重呼吸道疾病。
  5.内镜治疗:改良症状。
  根据循证医学GERD治疗优先等级分类办法:
  ①抑酸药、保持治疗——I级
  ②促动力药、抗返流术——Ⅱ级
  ③内镜治疗——Ⅲ级
  ④改变生活方法——Ⅳ级
  6.并发症的治疗

并发症食管狭小Barrett食管治疗①绝大年夜部分:内镜下食管扩大术,术后赐与长程PPI保持可防复发;②年青患者:抗返流手术。③极多数严重瘢痕性狭小:手术切除。①必须应用PPI经久保持。②产生食管腺癌的风险性明显增高,故应加强随访,早期发明异型增生或早期食管癌,及时手术。

  实战演习
  【例题】胃食管返流病的重要病发机制不包含
  A、夜间胃酸渗出过量
  B、Les降低
  C、异常的Les一过性松弛
  D、胃排空异常
  E、食管廓清才能降低

  【参考答案】A


  【例题】 返流物中对食管黏膜有伤害感化的重要成分是
  A、胃酸与胃蛋白酶
  B、胰液
  C、胆汁
  D、胰蛋白酶
  E、胆盐

  【参考答案】A


  【例题】 患者男性,31岁,主诉胸骨后苦楚悲伤伴烧心1月余,起重要推敲以下哪一种疾病
  A、肠易激综合征
  B、胃溃疡
  C、慢性胃炎
  D、胃食管返流病
  E、心绞痛

  【参考答案】D


  【例题】确诊返流性食管炎重要依附
  A、既往病史
  B、内镜检查
  C、食管X线钡餐检查
  D、药物实验治疗
  E、食管pH值监测

  【参考答案】B


  【例题】以下不是胃食管返流病并发症的是
  A、胃癌
  B、食管狭小
  C、食管腺癌
  D、消化道出血
  E、Barrett食管

  【参考答案】A


  【例题】胃食管返流病治疗办法不包含
  A、应用促胃肠动力药
  B、抗酸治疗
  C、防止饮用咖啡和浓茶
  D、减肥
  E、高脂肪饮食

  【参考答案】E


  【例题】 治疗返流性食管炎后果最好的药物是
  A、奥美拉唑
  B、肾上腺皮质激素
  C、苯海拉明
  D、雷尼替丁
  E、异丙嗪

  【参考答案】A

 

第二节 食管癌


大年夜纲领求 
  一、病理 
  2、临床表示 
  3、诊断与辨别诊断 
  四、治疗
  

  一、病理
  1.食管的解剖分段: 
  (1)颈段:自食管出口至胸骨柄上缘的胸廓出口处。
  (2)胸上段:自胸廓上口至气管分叉平面。
  (3)胸中段:自气管分叉平面至贲门口全长的上1/2。食管癌较多见于胸中段。
  (4)胸下段:自气管分叉平面至贲门口全长的下1/2。
  
  2.食管癌的分型——必定要留意早期/中早期?

 详细分型按肉眼或内镜所见(早期)A.隐伏型(充血型)——最早期,多为原位癌;B.斑块型——最多见;C.腐烂型;D.乳头型,病变较晚。

  食管癌的分型(续表)

  按病理形状(中早期)髓质型管壁明显增厚并向腔表里扩大,使癌瘤的高低端边沿呈坡状隆起。为均匀致密的实体肿块。B. 蕈伞型瘤体呈卵圆形、扁平肿块状,向腔内呈蘑菇样崛起。边沿与四周黏膜境地清楚,瘤体外面多有浅表溃疡,底部凹凸不平。C. 溃疡型瘤体外面呈深陷而边沿清楚的溃疡。溃疡深刻肌层,阻塞程度较轻。D. 缩窄型(硬化型)瘤体构成明显的环行狭小,累及食管全部周径,较早出现阻塞。

  
  3.分散及转移
  (1)直接分散。
  (2)淋巴转移:
  ①颈段癌——喉后、颈深和锁骨上淋趋承;
  ②胸段癌——食管旁、胸膜纵隔、膈下及胃周淋趋承,或沿气管、支气管至气管分叉淋趋承及肺门淋趋承。中、下段癌亦可向远处转移至锁骨上、腹主动脉旁和腹腔淋趋承。
  (3)血行转移:较晚,可转移到肝、肺、骨、肾、肾上腺、脑。 

  2、临床表示
  早期症状——吞咽固体食品时不适感(常不典范,易被忽视)。包含:
  A、哽噎感、胸骨后炙烤、针刺或牵拉磨擦样苦楚悲伤;
  B、食品经过过程迟缓,并有停止感或异物感;
  C、在吞咽流体食品后减缓、消掉。
  中早期典范症状——停止性咽下艰苦

症状缘由1.声响沙哑侵犯喉返神经2.持续胸痛或背痛侵犯食管旁组织3.Horner综合征榨取颈交感神经节4.呛咳食管严重阻塞致内容物反流入呼吸道5.吞咽水或食品时激烈呛咳,并产生呼吸体系感染侵入气管、支气管,出现食管气管或食管支气管瘘6.黄疸、腹水、晕厥肝、脑转移7.有黏液样物反流咽下的唾液及食管的渗出物8.阻塞症状临时减轻,病情仿佛好转癌肿阻塞惹起的炎症水肿临时衰退、或部分癌肿零落

  ·患者逐步瘦削、脱水、有力。
  ·最后出现恶病质状况。
  体格检查
  早期:可(-)。
  中早期:应特别留意锁骨上有没有肿大年夜淋趋承、肝有没有肿块和有没有腹水、胸水等远处转移体征。

  3、诊断与辨别诊断
  1.诊断
  (1)内镜检查
  对临床已有症状或困惑有早期病变又未能明白诊断者,首选食管镜检查。
  在直视下钳取多块组织做病理组织学检查。
  (2)食管X线气钡两重比较造影检查

食管癌X线气钡两重比较造影成果早期(1)食管黏膜皱襞混乱、粗糙或有中断景象。(2)局限性管壁僵硬,蠕动中断,钡剂滞留。(3)小的充盈缺损。(4)小龛影。中、早期明显的不规矩狭小、充盈缺损或龛影,管壁僵硬。狭小上方食管可扩大。

  
  早期——充盈缺损     中早期——龛影    中早期——充盈缺损
  (3)CT扫描(特别是加强CT)
  可清楚显示食管与邻近器官的关系,假设食管壁部分厚度逾越5mm,与四周组织界线模糊,提示食管有病变能够。
  CT:有助于肯定放射治疗靶区,便于制订治疗筹划。
  (4)食管零落细胞检查
  简便易行,普查挑选诊断办法,早期病变阳性率可达90%~95%。
  吞入双腔塑料带网气囊食管细胞收集器,充气后迟缓拉出带网气囊,取网内附着物做零落细胞检查。 
  
  (5)超声内镜检查(EUS)
  ·可断定食管癌的浸润层次、向外扩大深度和有没有四周淋趋承或邻近脏器转移等;
  ·对肿瘤分期、制订治疗筹划、评价外科手术切除能够性和断定预后有很大年夜赞助。
  及时小结——食管癌的诊断手段选择()

题干选项1.确诊A.食管镜2. 普查B. 食管零落细胞检查3. 经常使用/起首采取C. 食管X线气钡两重比较造影4. 显示食管与邻近器官的关系、肯定放射治疗靶区D. CT5. 断定食管癌的浸润层次、向外扩大深度和有没有四周淋趋承或邻近脏器转移;对肿瘤分期、制订治疗筹划、评价外科手术切除能够性和断定预后有很大年夜赞助E. 超声内镜检查(EUS)

  2.辨别诊断
  早期:无典范症状,需与(1)返流性食管炎(2)食管憩室和(3)食管静脉曲张辨别。
  中早期:出现咽下艰苦,需与(1)食管良性肿瘤、(2)贲门掉缓和症相辨别。
  (1)返流性食管炎
  (2)食管胃底静脉曲张
  肝硬化的罕见并发症。
  多半有肝病史,常有脾大年夜、腹水。 上腹部饱胀不适,恶心、呕吐,还可有呕血症状。
  食管吞钡X线检查:虫蚀样或蚯蚓状充盈缺损,纵行黏膜皱襞增宽,胃底静脉曲张时可见菊花样充盈缺损。
  
  (3)食管憩室
  ·概念:食管壁的局限性膨出,构成与食管腔相通的囊袋。
  
  临床表示:早期常无症状。
  ①产生炎症水肿,可有咽下哽噎感或胸骨后、背部苦楚悲伤感。
  ②憩室增大年夜,可在吞咽时有咕噜声。
  ③憩室内有食品潴留,可惹起颈部榨取感。
  ④淤积的食品分化腐烂后可有恶臭味,并致黏膜炎症水肿, 
  惹起咽下艰苦或食品返流。
  体检:有时颈部可扪到质软肿块,榨取时有咕噜声。巨大年夜憩室可榨取喉返神经而出现声响沙哑。
  诊断:重要依附食管吞钡X线检查,有时需食管镜清除癌变。
  
  (4)贲门掉缓和症
  ·概念:指吞咽时食管体部无蠕动,贲门括约肌松弛不良。
  临床表示:
  ①咽下艰苦、胸骨后沉重感或阻塞感。常与精力身分有关。
  ②热食较冷食易于经过过程,有时咽固体食品因可形 
  成必定压力,反而可以经过过程(与食道癌相反!)。
  ③初为间歇发生发火,后呈持续性进食艰苦。在夜间可产朝气管误吸,并发肺炎。
  诊断——食管吞钡造影:
  1.典范特点:食管蠕动消掉,食管下端及贲门部呈漏斗状或鸟嘴状,边沿整洁滑,上端食管明显扩大,可有液面,钡剂不克不及经过过程贲门。
  2.吸入亚硝酸异戊酯或口服、舌下含服硝酸异山梨酯5~10mg可使贲门缓和,受阻钡剂经过过程。
  纤维食管镜检查:可确诊。
  
  (5)食管良性肿瘤
  分型:
  ①壁内型:产生于食管肌层,最罕见食管腻滑肌瘤,约占食管良性肿瘤的3/4。
  ②腔内型:包含息肉及乳头状瘤。
  ③黏膜下型:有血管瘤及颗粒细胞成肌细胞瘤。
  症状和体征:
  ①较大年夜的肿瘤:咽下艰苦、呕吐和瘦削等;
  ②部分可有:吸入性肺炎、胸骨后榨取感或苦楚悲伤感;
  ③血管瘤:可产生出血。
  诊断:需经X线检查和内镜检查。
  ①腻滑肌瘤:黏膜完全,呈椭圆形、生姜形或螺旋形。
  ②食管X线吞钡检查:可出现“半月状”压迹。
  ③食管镜检查:肿瘤外面黏膜滑腻、正常。(切勿停止食管黏膜活检导致黏膜破坏)。
  

  四、治疗
  1.手术:首选。
  2.放疗:可增长手术切除率,进步远期生计率。 
  3.综合治疗:手术与化疗、放疗、中医中药相结合,有时可进步疗效、减缓症状、延长存活期。 
  实战演习
  男性,55岁,进食后胸骨炙烤感3周,上消化道钡餐造影检查:食管中段黏膜混乱、中断,管壁僵硬,管腔狭小,长约3cm。起首推敲诊断是
  A、食管裂孔疝
  B、食管囊肿
  C、食管癌
  D、食管腻滑肌瘤
  E、食管憩室

  【参考答案】C


  男性,60岁,停止性吞咽艰苦3月,体重降5kg,查体无阳性所见,首选检查
  A.胸部CT
  B.食管镜检查和活检
  C.胸部MRI
  D.食管拉网
  E.食管超声波检查

  【参考答案】B


  早期食管癌的典范X线表示是
  A.贲门部呈滑腻鸟嘴状狭小
  B.长的不规矩线状狭小
  C.外压狭小,黏膜滑腻完全
  D.食管黏膜呈串珠状改变
  E.黏膜呈局限性管壁僵硬

  【参考答案】E

 

第三节 胃、十二指肠的解剖


大年夜纲领求:
  一、胃的解剖与心思
  2、十二指肠的解剖 
  
  一、胃的解剖与心思
  1.胃的解剖 
  (1)分部:贲门胃底部、胃体部和幽门部。 
  
  (2)构造——从外向外分为: 
  ①黏膜层。 
  ②黏膜基层:纤维、血管、脂肪等结缔组织,伴随炎细胞浸润。 
  ③胃壁肌层:外纵内环。 
  ④浆膜层:纤维膜。 
  
  (3)胃的血供
  动脉:来自于腹腔动脉干。
  ①胃大年夜弯动脉弓:由胃网膜左动脉(来自脾动脉)和 
  胃网膜右动脉(来自于胃十二指肠动脉)构成。
  ②胃小弯动脉弓:由胃左动脉(来自腹腔动脉干)和
  胃右动脉(来自肝固有动脉)。
  ③胃短动脉和胃后动脉:均来自于脾动脉。
  静脉:与同名动脉伴行,最后汇入门静脉。
  (4)胃的神经安排
  外迷信上成心义:迷走神经分布至胃的终末支以鸦爪状进入胃窦,临床上作为高选择性胃迷走神经切断术的标记。
  余详见基本综合-心思学第五节。
  
  (5)胃四周淋巴引流: 
  ①胃小弯上部——腹腔淋趋承群;
  ②胃小弯下部——幽门上淋趋承群;
  ③胃大年夜弯右边——幽门下淋趋承群;
  ④胃大年夜弯上部——胰脾淋趋承群。
  (6)胃的韧带:胃膈、胃脾、肝胃、胃结肠和胃胰韧带。 
  2.胃的心思——详见基本综合-心思学第五节。 

  2、十二指肠的解剖
  ·分为:球部、降部、程度部和升部四部分。
  ·十二指肠悬韧带(Treitz韧带):十二指肠空肠分界的解剖标记。
  

第四节 急性胃炎


  大年夜纲领求
  (1)病因和病发机制
  (2)临床表示
  (3)诊断
  (4)治疗
  (一)病因和病发机制
  1.病因
  ①感染; ②药物; ③应激;
  ④乙醇; ⑤缺血; ⑥放射;
  ⑦机械创伤;⑧腐化性物质;
  ⑨十二指肠液反流;
  ⑩蜕变、粗糙和安慰性食品等。 
  2.病发机制
  ①药物:非甾体抗炎药、某些抗肿瘤药、口服氯化钾或铁剂等,直接毁伤胃黏膜上皮层,或经过过程克制环氧合酶而克制前列腺素(有保护黏膜樊篱完全性的重要感化)的产生。
  ②严重创伤、大年夜手术、大年夜面积烧伤、颅内病变或MODS等毁伤胃黏膜樊篱。
  ③乙醇直接破坏黏膜樊篱。
  ④十二指肠液反流至胃腔;胆汁和胰液中的胆盐、磷脂酶A和其他胰酶破坏胃黏膜樊篱。
  ⑤急性感染。
  (二)临床表示
  罕见症状:上腹痛、恶心、呕吐和食欲不振,解痉药物可减缓。
  部分可无症状。

缘由临床表示药物和应激1.内镜下:急性腐烂出血。严重者产生急性溃疡并大年夜量出血。2.两个特别的急性应激性胃炎:A.Curling溃疡——烧伤而至;B.Cushing溃疡——中枢神经体系病变而至。  急性感染或食品中毒常同时归并肠炎,称急性胃肠炎。多表示为上腹痛、恶心、呕吐和食欲不振伴腹泻(部分可无腹泻),可出现脱水,乃至低血压。腐化性胃炎上腹剧痛、频繁呕吐、寒噤、高热。

  
  (三)诊断
  临床诊断:根据病因(或诱因)、临床表示(上腹痛、恶心、呕吐和食欲不振等);
  确诊:急诊胃镜检查(出血后24 ~ 48小时内停止)。腐化性胃炎急性期忌讳行胃镜检查。
  1.胃镜表示:急性胃黏膜病变——漫溢分布的充血、水肿、多发性腐烂、出血灶和浅表溃疡。
  2.黏膜活检组织学改变:急性炎症;运动期可见瘢痕构成和胃变形。 
  (四)治疗-1
  1.对症治疗、去除病因。
  解痉止痛药物减缓苦楚悲伤。
  防止服用对胃有安慰性的食品及药物等。
  若为细菌感染赐与抗感染治疗。
  出血明显者弥补血容量、改正休克,可用冰心思盐水100~200ml加去甲肾上腺素8~16mg 口服或经胃管、胃镜喷洒等止血
  2.惯例治疗:抑酸药,降低胃内酸度,增添 胃黏膜毁伤。
  ① 质子泵克制剂
  ② H2受体拮抗剂
  3.保护胃粘膜:硫糖铝
  【实战演习】 
  1.急性腐烂性胃炎实在其实诊应根据
  A.急诊胃镜检查
  B.胃液分析
  C.X线胃肠钡餐检查
  D.上消化道出血的临床表示
  E.腹部B超检查

  【参考答案】A

 

第五节 慢性胃炎


大年夜纲领求
  (1)病因和病发机制
  (2)病理改变
  (3)临床表示
  (4)帮助检查
  (5)诊断
  (6)治疗
  (一)病因和病发机制

 别名病变重要位于病因多灶萎缩性胃炎B型胃炎胃窦幽门螺杆菌感染本身免疫性胃炎A型胃炎胃体本身免疫:① 壁细胞抗体进击壁细胞,使壁细胞总数增添,招致胃酸渗出增添或损掉;② 内因子抗体使内因子(由壁细胞渗出)损掉,惹起维生素B12接收不良而招致恶性贫血

  若何完全记住两型慢性胃炎?(原创)
  
  (二)病理改变
  1.炎症:黏膜层以淋巴细胞和浆细胞为主的慢性炎细胞浸润,当见有中性粒细胞浸润时显示有活动性炎症,称为慢性活动性胃炎。
  2.萎缩:胃黏膜固有腺体数量增添乃至消掉,并伴纤维组织增生、黏膜肌增厚,严重者胃黏膜变薄,即萎缩性胃炎。但在慢性炎症过程当中,胃黏膜也有反响性的增生,假设胃上皮或化生的肠上皮过度增生,即萎缩过构成时,胃黏膜可不薄。
  3.肠化生:即胃的固有腺体被肠腺样腺体所代替。胃上皮或化生的肠上皮在再生过程当中可构成异型增生。
  (三)临床表示
  多灶萎缩性胃炎:症状轻或许无症状,可表示为上腹痛或不适、上腹胀、早饱、嗳气、恶心等消化不良症状。
  本身免疫性胃炎:可伴随舌炎和贫血。 
  (四)帮助检查
  1.胃镜+活组织检查——最靠得住
  ① 红斑(点、片状或条状)、黏膜粗糙不平、出血点/斑,诊断?
  ◇慢性非萎缩性(浅表性)胃炎;
  ② 黏膜呈颗粒状、黏膜血管显现、光彩昏暗、皱襞变小,诊断?
  ◇慢性萎缩性胃炎。
  【留意】两种胃炎皆可伴随腐烂
  2.HP 检测:详见“消化性溃疡”。 
  (五)诊断
  (共用备选答案)
  A、胃镜检查及胃黏膜活组织病理学检查
  B、幽门螺杆菌检测
  C、壁细胞抗体及血清胃泌素
  1.病因诊断

  【答案】 B


  2.确诊

  【答案】 A


  3.困惑本身免疫性胃炎者

  【答案】 C


  (六)治疗
  1.普通治疗
  清除和防止有害身分:戒除烟酒、防止服用对胃有安慰性的食品及药物。 
  2.对症治疗:
  A、上腹痛、反酸、胃黏膜有腐烂时——抗酸或抑酸制剂,减轻H+反弥散,有益于胃黏膜修复;
  B、上腹胀满、胃排空差或有反流——促动力剂,如多潘立酮;
  A、缺铁性贫血者——铁剂;
  B、恶性贫血——毕生打针维生素B12。 
  3.铲除幽门螺杆菌,详细筹划见“消化性溃疡”。实用于:
  A、消化不良症状经惯例治疗疗效差者;
  B、伴腐烂性十二指肠炎;
  C、有胃癌家族史;
  D、有明显异常的慢性胃炎(胃黏膜有腐烂、中至重度萎缩及肠化生、异型增生)。
  4.胃黏膜保护药(见“消化性溃疡”) 。
  本单位核心知识点总结()

B/A型胃炎的辨别(原创) 慢性萎缩性胃炎(B型)本身免疫性胃炎(A型)   病发率很罕见少见部位胃窦胃体、胃底病因多由HP感染惹起本身免疫反响贫血无常伴随,乃至恶性贫血血清维生素B12正常降低内因子抗体无+壁细胞抗体+(30%)+(90%)胃酸正常或偏低明显降低血清促胃液素正常或偏低明显增高

  【实战演习】
  1.男,27岁。反复上腹部苦楚悲伤5年,伴反酸嗳气,最具诊断意义的检查项目是
  A.腹部B超
  B.消化道钡餐
  C.胃镜检查
  D.大年夜便隐血实验
  E.胃液分析

  【参考答案】C


  2.关于慢性胃窦胃炎,不精确的是
  A.惹起恶性贫血
  B.消化道症状多见
  C.可同时存在溃疡
  D.血清壁细胞抗体多为阴性
  E.常有幽门螺杆菌感染

  【参考答案】A

 

第六节 消化性溃疡(超等重要单位!)


大年夜纲领求:
  (1)概念
  (2)病因和病发机制
  (3)病理改变
  (4)临床表示
  (5)并发症
  (6)帮助检查
  (7)诊断与辨别诊断
  (8)外科治疗
  (9)手术治疗消化性溃疡的实际基本
  (10)胃、十二指肠溃疡外科治疗的适应证
  (11)重要手术目标、办法及术后并发症
  (12)急性穿孔的诊断、治疗、手术指征
  (13)大年夜出血的诊断、手术指征
  (14)瘢痕性幽门阻塞的临床表示、诊断、治疗
  
  (一)概念
  指产生在胃和十二指肠的慢性溃疡, 即胃溃疡(gastric ulcer,GU)和十二指肠溃疡(duodenal ulcer,DU),因溃疡构成与胃酸/胃蛋白酶的消化感化有关而得名。 
  (二)病因和病发机制-1
  黏膜侵袭身分和进攻身分掉均衡的成果。
  在正常心思情况下,胃十二指肠的进攻和修复机制:
  ①上皮细胞;
  ②上皮前的黏液和碳酸氢盐(HC03-);
  ③上皮后黏膜丰富的毛细血管网内的血流;
  ④前列腺素E(PGE)具有细胞保护、促黏膜血流、增长黏液及HC03-渗出等功能;表皮发展因子(EGF)具有细胞保护和促进上皮再生的感化。

  某些身分伤害了这一机制—— 胃酸/胃蛋白酶对胃黏膜本身消化、腐蚀——溃疡构成。
  (1)HP和NSAIDs——伤害胃十二指肠黏膜樊篱从而招致消化性溃疡病发的最罕见病因——已知的重要病因。
  (2)胃酸的过度渗出,远远逾越黏膜的进攻感化——在溃疡构成中起关键感化。
  
  (三)病理改变
  DU多产生在球部,前壁比较罕见;
  GU多在胃角和胃窦小弯。
  DU直径多小于10mm,GU比DU大年夜。亦可见到直径大年夜于2cm的巨大年夜溃疡。
  余详见基本综合——病理学部分。
  
  
  (四)临床表示
  重要症状:上腹痛。
  部分患者可症状轻或无症状,而以出血、穿孔等并发症为首发症状。
  临床特点——“三性”
  1.慢性:病史可达数年至数十年。
  2.周期性:发生发火与自发减缓相瓜代, 发生发火常有季候性,多在秋冬或冬春之交病发,可因精力情感不良或过劳而引发。 
  3.节律性: 
  A、DU——饥饿痛:苦楚悲伤在两餐之间产生,持续至下餐进食后减缓;
  B、GU——餐后痛:餐后约1小时产生,经1~2小时后逐步减缓,至下餐进食后再反复。
  部分患者(DU较多见)苦楚悲伤还会在午夜产生(夜间痛)
  4.部分仅为无规律性的上腹隐痛或不适,而无典范苦楚悲伤。
  5.伴随症状:具或不具典范苦楚悲伤者都可伴随反酸、嗳气、上腹胀、恶心、呕吐等症状。
  6.体征:活动期上腹部局限性压痛,减缓期无明显体征。 
  (五)并发症
  1.出血
  ·是消化性溃疡最罕见的并发症;
  ·上消化道大年夜出血最罕见的病因亦是消化性溃疡。
  ·缘由:溃疡腐蚀血管。
  ·临床表示、诊断和治疗:见“消化道大年夜出血”。
  2.穿孔

 见于招致的临床表示急性穿孔溃疡常位于十二指肠或胃前壁急性腹膜炎(胃肠内容物进入腹腔惹起)。亚急性穿孔穿孔邻近十二指肠后壁,或游离穿孔较小只惹起局限性腹膜炎,症状较急性穿孔轻而体征较局限。慢性穿孔(穿透性溃疡)十二指肠或胃后壁的溃疡深至浆膜层时与邻近的组织或器官产生粘连,穿孔时胃肠内容物不流入腹腔。腹痛规律改变,变得固执而持续,苦楚悲伤常放射至背部。

  3.幽门阻塞
  主如果由DU或幽门管溃疡惹起。
  ① 临时性阻塞:溃疡急性发生发火时因炎症水肿和幽门部痉挛惹起,可随炎症好转而减缓;
  ② 慢性阻塞:由于瘢痕紧缩而呈耐久性。
  表示:胃内容物排空受阻,上腹胀满不适,苦楚悲伤于餐后减轻,并有恶心、呕吐,大年夜量呕吐后症状可以减缓,呕吐物含发酵酸性宿食。严重呕吐可致掉水和低氯低钾性碱中毒。可出现胃型及胃蠕动波,凌晨空肚时检查胃内有振水声。常产生养分不良和体重减轻。
  4.癌变
  ◇ GU可产生癌变(1%以下) 。
  ◇ 癌变产生于溃疡边沿。普通产生在有经久慢性GU病史、年纪在45岁以上、溃疡固执不愈的患者。
  ◇ DU普通不癌变。
  (六)帮助检查 
  1.胃镜检查及胃黏膜活组织检查——确诊首选。
  内镜下表示:溃疡呈圆形或椭圆形,也有呈线形,边沿光整,底部覆有灰黄色或灰白色渗出物,四周黏膜可有充血、水肿,愈合期可见再生上皮及皱襞向溃疡集中。
  2.X线钡餐检查
  溃疡的X线景象:
  ①直接景象:龛影,有确诊价值;
  ②直接景象:部分压痛、十二指肠球部激惹和球部变形、胃大年夜弯侧痉挛性切迹,仅提示能够有溃疡。
  实用于:胃镜检查有忌讳或不接收胃镜检查者。
  
  3.幽门螺杆菌检测(原创) 

侵入性(1)胃黏膜组织染色HP现正感染阳性率高,成果精确。(2)快速尿素酶实验初步剖断胃黏膜中有HP简单。与胃黏膜组织染色结合,可进步精确率。(3)HP培养HP现正感染技巧请求高,重要用于科研。非侵入性(4)13C或14C尿素呼吸实验阳性率高,成果精确。(5)粪便HP抗原检测精确性与呼气实验邻近。(6)血清抗HP抗体测定感染了HP,不表示今朝仍有HP直接检查HP感染的办法

  4.胃液分析和血清胃泌素测定 
  仅在疑有胃泌素瘤时做辨别诊断之用。
  (七)诊断和辨别诊断
  1.诊断
  重要线索:慢性病程、周期性发生发火的节律性上腹苦楚悲伤;
  确诊:胃镜检查。
  X线钡餐检查:发明龛影亦有确诊价值。 
  2.辨别诊断
  (1)溃疡型胃癌(关键考点)
  早期溃疡型胃癌:单凭内镜所见很难与良性溃疡辨别,必须取活组织检查。
  停顿期胃癌,恶性溃疡的内镜特点:
  A、溃疡不规矩,较大年夜;
  B、底凹凸不平、苔污秽;
  C、边沿呈结节状隆起;
  D、四周皱襞中断;
  E、胃壁僵硬、蠕动减弱。
  活组织检查可以确诊。一次活检阴性者,必须在短期内复查。对初诊为胃溃疡者,必须在完成正轨治疗的疗程落先行胃镜复查并反复生检。 
  (2)胃泌素瘤(Zollinger–Ellison综合征)
  是胰腺非β细胞瘤渗出大年夜量胃泌素而至。
  大年夜量胃泌素可安慰壁细胞增生,招致胃、十二指肠球部和不典范部位(十二指肠降段、横段、甚或空肠近端)产生多发性溃疡。胃泌素瘤与浅显消化性溃疡的辨别要点是该病溃疡产生于不典范部位,具难治性特点,有太高胃酸渗出及空中肚血清胃泌素。

  (八)外科治疗

  目标:清除病因、减缓症状、愈合溃疡、防止复发和防治并发症。 
  1.普通治疗 
  防止过劳和精力重要。
  调剂饮食,戒烟、酒。尽能够停用NSAIDs。 
  2.药物治疗
  (1)减缓症状和促进溃疡愈合感化的药物
  ①克制胃酸渗出的药物
  ②保护胃黏膜药物
  (2)针对病因的治疗:铲除幽门螺杆菌——完全治愈的关键。 
  消化性溃疡——药物治疗(本章核心表格)

    减缓症状、促进溃疡愈合    (1)克制胃酸药物1)PPIA. 机制:使壁细胞胃酸渗出的关键酶H+-K+-ATP酶弗成逆掉活。 B. 特点:抑酸感化比H2RA更强且感化耐久。 C. 总疗程:DU 2~4周; GU4~6周。 2)H2受体拮抗剂A. 机制:克制基本及安慰的胃酸渗出。 B. 特点:以克制基本胃酸为主,对安慰的胃酸感化不如PPI充分。 C. 总疗程:DU 4~6周; GU6~8周。 3)抗酸药中和胃酸,敏捷减缓苦楚悲伤。


      减缓 症状、促进溃疡愈合        (2)保护胃黏膜药物1)铝制剂A. 机制:黏附覆盖在溃疡面上,阻拦胃酸/胃蛋白酶腐蚀溃疡面、促进内源性前列腺素分解和安慰表皮发展因子渗出。 B. 不良反响:便秘罕见。   2)铋制剂A. 机制:除具类似铝制剂的感化机制外,并有克制HP感化。 B. 不良反响:短期服用——舌苔发黑;经久服用——铋蓄积。疗程:不宜经久服用(DU4~6周;GU6~8周) 。 3)米索前列醇A. 机制:克制胃酸渗出、增长黏液和碳酸氢盐渗出、增长黏膜血流; B. 不良反响:腹泻罕见;子宫紧缩(孕妇忌服)。 针对病因铲除HP三联疗法。

  铲除HP的三联疗法筹划

抗菌药PPI或胶体铋1.克拉霉素500~l000mg/d2.阿莫西林2000mg/d3.甲硝唑800mg/d(选择两种)1.PPI(如奥美拉唑40mg/d)2.枸橼酸铋钾(胶体次枸橼酸铋)480mg/d(选择一种)上述剂量分2次服,疗程7天(可两周)

  【关于药物治疗的两点弥补】
  1.溃疡的愈合与抑酸治疗的强度和时间成正比。
  2.抗HP——完全治愈溃疡病的关键。不只可促进溃疡愈合,并且可预防溃疡复发,从而完全治愈溃疡。是以,凡是有HP感染的消化性溃疡,不管初发或复发、活动或运动、有没有并发症,均应予以铲除HP治疗。
  (九)手术治疗消化性溃疡的实际基本
  手术目标:永久增添胃渗出胃酸和胃蛋白酶的才能。

 用于治疗消化性溃疡的实际基本胃大年夜部切除术A. 切除全部胃窦部黏膜,清除促胃液素惹起的胃酸渗出; B. 切除大年夜部胃体(胃远端2/3~3/4),使渗出胃酸和胃蛋白酶原的腺体数大年夜为增添,使神经性胃酸渗出也有所增添; C. 切除溃疡的好发部位; D. 切除溃疡本身。 个中主如果前三项起感化。迷走神经切断术A. 清除神经性胃酸渗出; B. 清除迷走神经惹起的促胃液素渗出,进而增添体液性胃酸渗出。 

  (十)胃、十二指肠溃疡外科治疗的适应证

 外科治疗适应证胃溃疡A. 经短期(4~6周)外科治疗有效或愈合后复发。 B. 较大年夜 (直径>2.5cm)或高位溃疡。 C. 不克不及清除或已证明有恶变者。 D. 以往有一次急性穿孔或大年夜出血者。 十二指肠溃疡A. 至少经一次严格外科治疗未能使症状减轻,也不克不及禁止复发,乃至影响身材养分状况,不克不及保持任务与正常生活。 B. 溃疡有较大年夜龛影、球部严重变形、穿透到十二指肠壁外或溃疡位于球后部者。 C. 有过穿孔史或反复屡次大年夜出血,而溃疡仍呈活动性。 

  (十一)重要手术目标、办法及术后并发症
  1.手术目标:治愈溃疡、祛除症状、防止复发。
  2. 手术办法
  (1)胃大年夜部切除术:我国最经常使用
  切除范围:胃远侧2/3~3/4,包含胃体大年夜部、胃窦部、幽门和部分十二指肠球部
  吻合口:请求3cm阁下
  
  ①毕Ⅰ式:在胃大年夜部切除后,将残留胃直接和十二指肠吻合;
  
  ②毕Ⅱ式:在胃大年夜部切除后,将残留胃和上端空肠吻合,十二指肠残端缝合。 
  
  (2)胃迷走神经切断术:
  ① 迷走神经干切断术:在食管裂孔程度将左、右二支腹迷走神经干切断。
  ② 选择性迷走神经切断术:将胃左迷走神经分出肝支今后、胃右迷走神经分出腹腔支今后加以切断。
  ③ 高选择性迷走神经切断术:仅切断胃近端安排胃体、胃底部壁细胞的迷走神经,而保存胃窦部的迷走神经。 
  
  知识点汇总:消化性溃疡手术方法

 切除范围分类(1)胃大年夜部切除术(我国最经常使用)胃的远侧2/3~3/4,包含胃体的大年夜部、全部胃窦部、幽门和部分十二指肠球部。吻合口普通请求3cm阁下。1) 毕I式:将残留胃直接和十二指肠吻合;2) 毕Ⅱ式:将残留胃和上端空肠吻合,十二指肠残端缝合。  3) (2)胃迷走神经切断术1)迷走神经干切断术2)选择性3)高选择性

  (3)手术办法的选择
  胃溃疡:多采取胃大年夜部切除术,首选毕I式;
  十二指肠溃疡:多采取毕Ⅱ式、高选择性或选择性迷走神经切断+引流术。 
  4.术后并发症
  (1)胃大年夜部切除术后并发症【核心重要考点】

1)术后胃出血重要为吻合口出血。A.术后24小时内——术中断血不确切;B.术后4~6天——吻合口黏膜坏逝世;C.术后10~20天——缝线处感染、腐化血管。A.绝大年夜多半:非手术疗法;B.守旧疗法有效的激烈大年夜出血:再次手术止血。2)十二指肠残端决裂表示酷似溃疡穿孔急速手术。3)胃肠吻合口决裂或瘘多产生于术后5~7天A.吻合口决裂:急速手术修补;B.外瘘构成:引流、胃肠减压,须要时手术。4)术后阻塞A.输入段阻塞急性完全性输入段阻塞:病情严重,属急性闭袢式阻塞,可产生肠段坏逝世穿孔;手术。  慢性不完全性输入段阻塞经久不克不及自行减缓可手术。B.吻合口阻塞机械性阻塞手术,重做较大年夜的吻合口。胃吻合口排空妨碍:较多见。守旧治疗,切忌再次手术。C.输入段阻塞X线钡餐确诊。如不克不及自行减缓,急速手术。    

  若何完全记住?()
  
  重要弥补——关于术后阻塞的表示
  ①急性完全性输入段阻塞:呕吐食品,不含胆汁
  ②慢性不完全性输入段阻塞:呕吐物含大年夜量胆汁,呕吐后症状急速消掉。
  ③输入段阻塞:呕吐食品和胆汁。

               并发症          续表

5)倾倒综合征A.早期:由于高渗性食品过快进入空肠,将大年夜量细胞外液吸入到肠腔,使轮回血容量骤减而至,表示为心悸、恶心、呕吐、乏力、出汗、腹泻B.早期(低血糖综合征):由于食品过快进入空肠,血糖一时性增高,致胰岛素渗出增多,而产生反响性低血糖2年以上治疗仍未改良症状,应手术治疗6)碱性反流性胃炎三联征:剑突下持续炙烤痛、胆汁性呕吐、体重减轻严重时应手术7)吻合口溃疡术后2年内病发,症状与本来溃疡类似,苦楚悲伤更剧,易出血手术9)残胃癌至少5年后产生在残胃的原发性癌再次手术根治切除8)养分性并发症A.养分缺乏,体重减轻 选择养分食品B.贫血:壁细胞增添胃酸缺乏——缺铁性贫血铁剂内因子缺乏——巨幼红细胞性贫血维生素B12、叶酸等,严重:输血C.腹泻与脂肪泻 进少渣易消化高蛋白饮食;应用考来烯胺和抗生素D.骨病:术后5~10年,女性 弥补钙和维生素D

  怎样完全记住?——懂得。
  

  

  
  (2)迷走神经切断术后并发症:
  包含: 倾倒综合征、溃疡复发、腹泻、消化不良、呕吐胆汁。另外还有:
  A、胃潴留:普通不用再次手术。禁食、持续胃肠减压、高渗温盐水洗胃、补钾、 肌注新斯的明等有效;
  B、吞咽艰苦:普通1~4个月内自行消掉,经久不减缓,可手术治疗;
  C、胃小弯坏逝世穿孔:需急速手术修补。
  (十二)急性穿孔的诊断、治疗、手术指征
  
  1.诊断
  A、病史:较长的溃疡病史,近期减轻,发生发火前有暴食、进安慰性食品、情感冲动、过度劳顿等诱因。
  B、重要症状:忽然产生激烈腹痛,呈刀割样,从上腹部开端,很快分散到全腹;与原本的症状不合使患者异常清楚地记得此次病发的明白时间;伴恶心、呕吐。
  C、体格检查:腹肌重要,呈“板状腹”,全腹有压痛和反跳痛,肠鸣音消掉,肝浊音界减少或消掉。
  D、帮助检查——立位X线检查:膈下游离气体;腹腔穿刺:穿出气体或食品残渣。
  另外,还有发热、脉率增速、白细胞计数增高等。
  
  2.治疗及手术指征

 适应证详细治疗(1)非手术治疗症状轻、普通情况较好的纯真性空肚、较小穿孔。以胃肠减压和禁食为主,合营输液和全身抗感染。  (2)手术治疗A. 餍饫后穿孔、固执性溃疡穿孔; B. 伴随幽门阻塞、大年夜出血、恶变等并发症者; C. 非手术治疗6~8小时后,症状、体征不见好转,或反而减轻者,应尽早停止手术治疗。 A.纯真穿孔缝合术B.完全的溃疡手术治疗

  (十三)大年夜出血的诊断、手术指征
  1.诊断——根据典范症状体征:
  急性大年夜呕血或黑便,但多半患者唯一柏油样黑便;呕血前患者常有恶心,便血前突感有便意,便血时患者认为乏力、身软、双眼发黑、心慌,乃至在排便时或排便后产生晕厥。
  ①掉血量短期内>400ml时,出现面色惨白、口渴、脉搏快速有力等轮回代偿景象;
  ②掉血量>800ml时,可出现明显休克景象。血红蛋白值、红细胞计数和红细胞比容均停止性降低。(详见后述)
  2.手术指征
  (1)出血甚剧,短期内即出现休克。 
  (2)经短期(6~8小时)输血(600~900m1)后,血压、脉搏及普通情况仍未好转;或虽一度好转,但停止输血或输血速度减慢后,症状又敏捷好转;或在24小时内须要输血量逾越1000ml才能保持血压和红细胞比容。
  (3)不久前曾产生过类似大年夜出血。
  (4)正在停止药物治疗的患者。
  (5)年纪>60岁,或伴随动脉硬化症。
  (6)同时存在瘢痕性幽门阻塞或并焦急性穿孔者。
  怎样记?
  消化性溃疡大年夜出血手术指征记忆简化版()
  ① 重症
  ② 复发
  ③ 外科有效
  ④ 并发症
  ⑤ >60岁,或伴随动脉硬化症
  ⑥ 难以改正的休克
  留意!
  消化性溃疡归并上消化道大年夜出血首选外科治疗,而非手术(详见第八节)。
  (十四)瘢痕性幽门阻塞的临床表示、诊断、治疗
  1.临床表示
  ①凹陷症状:呕吐。常准时产生鄙人昼或晚间,呕吐量大年夜(l000~2000ml),多为宿食,不含胆汁,呕吐后自发胃部温馨。
  ②查体:上腹部膨隆,有时有胃蠕动波,可闻“振水音”,阻塞严重者可出现脱水征及严重养分不良、低血钾、低氯碱中毒。
  ③帮助检查: X线钡餐——24小时后仍有钡剂存留。内镜——可见到阻塞部位,严重时内镜不克不及经过过程。
  2.诊断
  ①经久溃疡病史
  ②典范胃潴留呕吐征
  ③X线钡餐
  3.治疗——手术的相对适应证
  目标:消除阻塞。
  A、胃酸、溃疡苦楚悲伤较激烈的年青患者——迷走神经切断+胃窦切除术,或胃大年夜部切除术;
  B、胃酸、全身情况差的老年患者——胃空肠吻合术(姑息)。
  【实战演习】
  1.消化性溃疡最重要的症状是
  A、暖气反酸
  B、恶心呕吐
  C、节律性上腹痛 
  D、无规律性上腹痛 
  E、粪便黑色 

  【参考答案】C


  2.诊断消化性溃疡并发幽门阻塞最有价值的临床表示是
  A、进餐后上腹部饱胀不适
  B、呕吐物量大年夜
  C、呕吐物内含大年夜量宿食
  D、呕吐物内无胆汁
  E、呕吐后症状可临时减缓

  【参考答案】C


  3.上消化道出血最罕见的缘由是
  A、胃癌
  B、消化性溃疡
  C、胃黏膜脱垂
  D、急性腐烂出血性胃炎
  E、肝硬化食管胃底静脉曲张

  【参考答案】B


  4.男性,23岁,上腹痛2年,常空肚及夜间产生,进食后可减缓。半小时前餐后突感上腹部持续性剧痛。查体:腹式呼吸消掉,上腹肌重要,有压痛反跳痛,肝浊音界消掉,肠鸣音消掉。推敲最能够的诊断是
  A、急性肠阻塞 B、急性胆囊炎
  C、急性胰腺炎 D、十二指肠溃疡穿孔
  E、胃溃疡穿孔

  【参考答案】D


  5. 女性,45岁,反复上腹痛20年,近1周出现频繁呕吐,呕吐量大年夜,呕吐物为宿食,不含胆汁。查体:可见胃型,振水音阳性。最能够的诊断是
  A.十二指肠憩室
  B.幽门阻塞
  C.十二指肠阻塞
  D.小肠阻塞
  E.食管裂孔疝

  【参考答案】B


  (6~8题共用题干)
  男性,26岁,反复上腹痛4年,常于秋冬换季时减轻,饥饿时减轻,餐后可减缓。
  6.该患者最能够的诊断是
  A、胃癌 B、十二指肠溃疡
  C、慢性浅表性胃炎 D、慢性萎缩性胃炎
  E、胃溃疡

  【参考答案】B


  7.患者2小时前突发上腹激烈苦楚悲伤,难以忍耐,最能够产生了
  A、消化道穿孔
  B、消化道出血
  C、消化道阻塞
  D、胆石症
  E、急性胰腺炎

  【参考答案】A


  8.为明白诊断应起首选择的检查是
  A、上消化道钡剂造影
  B、腹部超声
  C、立位腹部平片
  D、卧位腹部x线平片
  E、胃镜

  【参考答案】C


  9.胃溃疡最罕见的病发部位是
  A.胃前壁
  B.胃后壁
  C.胃大年夜弯及胃底
  D.胃小弯近贲门处
  E.胃窦小弯侧

  【参考答案】E


  10.男性,52岁,连续上腹痛3年,减轻2个月,胃镜检查发明胃窦部溃疡,幽门螺杆菌阳性。其治疗筹划首选
  A、H2受体拮抗剂治疗
  B、黏膜保护剂治疗,6周复查胃镜
  C、质子泵克制剂+黏膜保护剂治疗,4周复查胃镜
  D、抗幽门螺杆菌治疗+质子泵克制剂治疗,6周复查胃镜
  E、抗幽门螺杆菌治疗,2周复查胃镜

  【参考答案】D


  (11-15题共用题干)男性,65岁,因胃溃疡归并屡次大年夜出血,行胃大年夜部切除术。
  11.该病人术后4天出现黑便,最能够的缘由是
  A、小弯侧封闭止血不确切
  B、吻合口出血
  C、吻合口部分黏膜坏逝世零落
  D、应激性溃疡
  E、术后胃内残余血

  【参考答案】C 


  12.术后9天,己进流质饮食,忽然出现呕吐,禁食后症状好转。钡餐检查见输入段有较长狭小,形似漏斗。该病人可选择的治疗办法不包含
  A、胃肠减压
  B、输血
  C、应用皮质激素
  D、肌肉打针新斯的明
  E、即刻手术

  【参考答案】E


  13.该病人术后能够出现的养分性并发症不包含
  A.体重减轻
  B.溶血性贫血
  C.腹泻
  D.脂肪泻
  E.骨病

  【参考答案】B


  14.胃大年夜部切除术后出现贫血主如果由于增添了
  A.主细胞
  B.壁细胞
  C.黏液细胞
  D.G细胞
  E.嗜银细胞

  【参考答案】B


  15.残胃癌产生在胃良性病变实施胃大年夜部切除术后至少
  A.1年
  B.2年
  C.3年
  D.4年
  E.5年

  【参考答案】E


  
  16.男性,48岁,瘦削,餐后阵发性右上腹痛,每次发生发火持续约1~4小时,伴随恶心和腹胀。首选的检查究法是
  A.B超 B.CT
  C.胃镜 D.口吃法胆囊造影
  E.上消化道钡餐透视

  【参考答案】A
【解析】留意:餐后痛其实不都是十二指肠溃疡,本题有“瘦削”“阵发性腹痛”作为胆道疾病的暗示语。——消化体系的复杂性!

 

第七节 胃 癌


大年夜纲领求 
  一、早期胃癌的概念 
  2、病理 
  3、临床表示与诊断 
  四、治疗
  
  一、早期胃癌的概念
  胃癌仅限于黏膜或黏膜基层者,不论病灶大年夜小或有没有淋趋承转移。
  【弥补】几个关于胃癌的概念 
  1.渺小胃癌:癌灶直径<5mm。
  2.小胃癌:癌灶直径在<10mm。
  3.一点癌:胃镜黏膜活检组织中查见癌,但切除后的胃标本虽经全黏膜取材未见癌组织。
  
  2、病理 
  1.肉眼分型 
   

早期胃癌Ⅰ型(隆起型)癌灶突向胃腔Ⅱ型(浅表型)Ⅱa型(浅表隆起型);Ⅱb型(浅表平坦型)和Ⅱc型(浅表凹陷型)Ⅲ型(凹陷型)较深的溃疡停顿期胃癌:侵入肌层为中期;达浆膜基层或超出浆膜向外浸润至邻近脏器或有转移为早期。BorrmannⅠ型  (结节型)冲入胃腔发展的息肉型或结节型BorrmannⅡ型  (溃疡限局型)呈溃疡型发展,界线隆起呈围堤状,四周浸润不明显BorrmannⅢ型  (溃疡浸润型)中心呈溃疡型发展,并向四周浸润,界线欠清BorrmannⅣ型  (漫溢浸润型)沿胃壁各层漫溢性浸润发展,累及广泛,使全部胃僵硬呈皮革状,又称皮革胃

  
  
  
  2.组织学分型 
  ·浅显型:①乳头状腺癌;②管状腺癌;③低分化腺癌;④黏液腺癌;⑤印戒细胞癌。
  ·特别类型:①腺鳞癌;②鳞状细胞癌;③类癌;④未分化癌。
  3.分散与转移
  (1)淋趋承转移——重要。
  停顿期、早期都可。终末期胃癌可经胸导管向左锁骨上淋趋承转移,或经肝圆韧带转移至脐部。 
  (2)直接浸润
  (3)血行转移——早期。以肝脏转移为多,其他有肺、胰、骨骼等。
  (4)腹膜栽种转移: 女性患者可构成卵巢转移瘤,称Krukenberg瘤。
  
  3、临床表示
  (1)早期胃癌 
  ·多半无明显症状,多数有恶心、呕吐或是类似溃疡的上消化道症状。无特异性。
  (2)停顿期胃癌 
  ·最罕见:苦楚悲伤与体重减轻。常有较明白的上消化道症状,如上腹不适、进食后饱胀,随病情停顿,上腹苦楚悲伤减轻,食欲降低、乏力、瘦削,部分有恶心、呕吐。
  特别表示: 
  A.胸骨后苦楚悲伤和停止性吞咽艰苦——贲门胃底癌;
  B.有幽门阻塞——幽门邻近的胃癌;
  C.消化道出血症状(呕血、黑便等)——肿瘤破坏血管;
  D.腹部持续苦楚悲伤——肿瘤扩大超出胃壁。
  胃癌分散的症状和体征: 
  锁骨上淋趋承肿大年夜、腹水、黄疸、腹部包块、直肠前凹扪及肿块等。早期胃癌患者常可出现贫血、瘦削、养分不良乃至恶病质等表示。
  
  四、诊断
  共用备选答案题 
  A.X线钡餐
  B.胃镜
  C.腹部B超
  D.螺旋CT
  E.正电子发射成像(PET)
  1.经常使用
  2.最有效
  3.不雅察胃的邻近脏器受浸润及转移情况
  4.有助于诊断和术前临床分期
  5.断定淋趋承与远处转移病灶情况
  X线钡餐检查、纤维胃镜检查和胃液细胞学检查是3项关键性手段。 3项结合应用早期诊断率达98%。 
  
  五、治疗
  1.手术——主导地位。 
  ① 胃癌根治性切除:整块切除包含癌灶和能够受浸润胃壁的胃的全部或部分,按临床分期标准整块清除胃四周的淋趋承,重建消化道。
  ·早期胃癌:D2以下的胃切除术。
  ·停顿期胃癌:D2淋趋承廓清的胃切除术。
  ② 姑息性手术:包含姑息性胃切除术、胃空肠吻合术、空肠造口术。
  
  胃切除手术方法(2/5) 
  ①胃部分切除术——仅行胃癌原病发灶的部分姑息性切除。
  ·实用于年高体弱或大年夜出血、穿孔,病情严重不克不及耐受根治性手术者。
  ②根治性胃近端大年夜部切除、胃远端大年夜部切除或全胃切除。
  ·前二者胃切断线请求:距肿瘤肉眼边沿5cm以上,且应切除3/4~4/5胃组织。
  ·胃近端大年夜部切除及全胃切除:切除食管下端即间隔贲门3~4cm。
  ·胃远端大年夜部切除及全胃切除:切除十二指肠第一段即间隔幽门3~4cm。
  ·三者均须切除小网膜、大年夜网膜、结肠系膜前叶、胰腺被膜。

  胃切除手术方法(3/5)
  ③胃癌扩大年夜根治术:包含胰体、尾及脾在内。
  ④结合脏器切除:结合肝或横结肠等其他脏器的切除术。
  ⑤微创手术:胃镜下胃黏膜切除和腹腔镜下胃楔形切除、胃部分切除、全胃切除。
  2.其他治疗
  ·包含化疗、放疗、热疗、免疫治疗、中医中药。
  ·胃癌化疗的适应证:
  A.年纪<40岁;
  B.癌灶面积>5cm2
  C.多发癌灶;
  D.病理类型恶性程度高;
  E.停顿期胃癌根治术后、姑息手术后、根治术后复发。
  【实战演习】
  男性,72岁,连续上腹痛20余年,2月来减轻伴饱胀,体重降低8kg,Hb:90g/L。最能够的诊断是
  A.慢性胆囊炎
  B.慢性肝炎
  C.胃癌
  D.消化性溃疡
  E.功能性消化不良

  【参考答案】C



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